3D CEMRA与3D TOF MRA在颈部血管狭窄诊断价值的研讨

【摘要】目的 评价3D TOF MRA和3D CEMRA诊断颈动脉狭窄的效能。方法 117例临床疑诊颈动脉狭窄病人分别接受TOF MRA、CEMRA检查。狭窄评估采用NASCET标准。统计方法：SPSS17.0统计软件进行PearsonX2及Kappa检验。结果 以1级为判定点，两种检查狭窄评估颈总动脉、颈动脉球及颈外动脉无显著差异，颈内动脉及全部颈动脉有显著差异;3级为判定点，均无明显差异。结论 尽管TOF MRA倾向于狭窄过评估，但二者对于三级以上狭窄评估一致，具有一定的临床应用价值。
【关键词】磁共振血管成像 颈动脉狭窄 对比增强 伪影
　　CEMRA成像速度快、扫描视野大、检查血管多，但钆剂作为其重要介质，可能带来肾源性系统纤维化。能否避免使用钆剂且不影响疾病检出值得关注。本研究旨在探讨CEMRA与TOF MRA在颈部动脉狭窄诊断效能差异，以期寻找合理的临床路径。
　　1 资料与方法
　　收集2010.11-2011.8疑颈血管病变患者130例，其中3例因过敏体质未行CEMRA检查，10例有静脉影像重叠或信噪比低。余患117例，男60例，女57例，年龄35-90岁，平均68.33岁。主要症状：头晕、黑朦、恶心呕吐、肢体无力、运动障碍，排除过敏体质、严重的心肝肾功能不全，检查前均签署知情同意书。采用philips Intera 1.5T磁共振成像。CEMRA检查前行TOF MRA扫描，自主动脉弓至willims环。CEMRA：三维快速小角度激发序列，FOV320×320×80，TR/TE5.4/1.96，翻转角35°，钆喷酸葡胺按0.02mmol/kg体重以2.3-2.5ml/s注入。TOF MRA：FOV200×200×80，TR/TE28/6.9，翻转角20°。在EWS2.6工作站以最大信号强度投影MIP及多平面重建MPR显示。2名有经验影像医师分段对狭窄程度进行判定，意见不一致商议判定。颈血管分为双侧颈总动脉、颈动脉球及颈内、外动脉，936段血管。在CEMRAMPR轴位成像、TOF MRA原始图像上测量动脉轴位最窄径与远侧血管直径比值百分率表示狭窄程度，参照NASCET标准分级，正常（0级）；轻度狭窄(1级，1-29%)；中度狭窄(2级，30%-69%)；重度狭窄(3级，70%-99%)；闭塞（4级，100%）。
　　2 结果
　　应用CEMRA检出狭窄血管187支，3级以上狭窄22支；TOF MRA检出狭窄血管225支，3级以上狭窄25支；颈内动脉TOF MRA较CEMRA高估34支，3级以上4支，除2支发生在虹吸段及颈动脉球后(2级) ，余均在岩骨段。双侧颈总动脉相对高估25支，3级以上2支，对照CEMRA2级以上高估狭窄血管CEMRA均明显迂曲；3级以上狭窄TOF MRA与CEMRA不一致血管共2支，均在颈总动脉起始部（2级）。两种方法评估结果进行Kappa检验，颈总动脉、颈动脉球、颈内、外动脉及全部颈动脉均表现为良好一致性（Kappa值为0.779，0.784，0.730，0.730，0.806）。3级为判定点进行 检验，狭窄评估均无显著差异。1级为判定点，颈内动脉及全部颈总动脉有显著差异(P值分别为0.008及0.025)。 　　 3 讨论
　　本研究未选用血管病变金标准DSA进行对照。与CTA、MRA相比，DSA有较高空间分辨力，存在钙化血管与金属结构仍能进行较简便精确的管腔评价。但也存在明显不足，DSA显示管腔影像，不能显示管壁情况和闭塞管腔，且为二维图像，需结合旋转多角度观察，偏中心及管壁曲折血管可被低估，血管重叠也会影响管腔狭窄评估。管壁观察TOF MRA与CTA更优[1]。本研究CEMRA在MPR轴位成像、TOF MRA在原始图像上测量动脉轴位最窄径，均接近于垂直血管长径方向选择合适内径来计算管腔狭窄程度，对于偏中心及管壁曲折血管狭窄评估更有利。
　　几乎可取代DSA[2]，然而TOF MRA由于运动和流动相关伪影的局限应用受到怀疑。本研究中以1级为判定点，TOF MRA对颈部动脉显著高估，但是需要积极干预的3级及其以上狭窄的诊断二者血管狭窄分级评估显示较高一致性。Sadikin C等人[3]在对45名患者TOF MRA与DSA对照研究中发现44个片段（37%）被高估，7例被低估，3例发现了MRA之外的血管狭窄，从而得出了TOF与DSA比较TOF倾向高估的结论。然而Nederkoorn等[4]将包含12个投照位置的3D TOF MRA与DSA标准体位对比，前者过评估仅1%。提示前者对颈内动脉狭窄程度过评估问题或许不像以前认为的那么明显。
　　虽然两种方法对3级以上狭窄评估呈较高一致性，但仍见TOF MRA8支3级以上狭窄血管相对过评估。TOF MRA信号产生依靠血液流动，血液不规则流动会造成信号丢失。当血管走行与成像平面夹角小时，血液在成像平面内停留时间长，血液饱和致信号减低， MIP重建后可能不显影或显影浅淡。细管径血管血流速度慢，饱和效应明显。骨髓内脂肪成分也可影响血流信号强度，尤其是MIP重建后信号减低明显[4]。故而本例中迂曲的颈总动脉、颈内动脉岩骨段血管狭窄高估。
　　TOF MRA血流饱和现象不容忽视，重视原始图像与MIP结合，加深常见伪影的认识有助于准确地评估颈动脉狭窄程度。当考虑有假象时，考虑对比增强加以补充。总之，对比剂应用与否选择依赖于临床应用。随着影像技术不断发展，TOF MRA准确性进一步提高，诊断效能值得期待。
参 考 文 献
[1]Thiele BL， Strandness DE Jr. Accuracy of angiographic quantification of peripheral atherosclerosis. Prog Cardiovasc Dis，1983，26:223–236.
[2]Schuster L， Hauser T， Essig M. Significance of MR angiography for imaging diagnostics of carotid artery diseases. Radiologe，2010 Jul，50(7):597-606.
[3]Sadikin C， Teng MM， Chen TY， et al. The current role of 1.5T non-contrast 3D time-of-flight magnetic resonance angiography to detect intracranial steno-occlusive disease29.J Formos Med Assoc，2007 Sep，106(9):691-9.
[4]Nederkoom PJ，Elgersma OE，Mali WP，et al.Overestimation of carotid artery stenosis with magnetic resonance angiography compared with digital subtraction angiography [J].J Vasc Surg，2002，36(4):806-813.