鲁北地区肺炎支原体感染414例临床浅析

作者：傅振荣 黄椠 赵国英 李蕾

【关键词】 肺炎支原体；流行病学；药物疗法
近年来，肺炎支原体（MP）感染在本地区呈持续流行趋势，一年四季均有不少病例出现，在幼儿园及中小学中常有小流行，群居儿童发病率呈上升趋势，严重地影响了儿童的身心健康。作者收集了2007年7月至2008年6月间本院儿科MP感染住院病例414例，现将其分析如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 414例中男242例，女172例，男女比例为1.4∶1。最小年龄２个月，最大年龄14岁；＜1岁26例（6.28%），～3岁122例（29.47%），～6岁128例（30.92%），～14岁138例（33.33%）。发病季节 1～3月124例（29.95%），～6月86例（20.77%），～9月48例（11.59%），～12月156例（37.68%）。
　　1.2 临床表现 414例均有发热，各种热型均见，热程1～3周。呼吸系统症状者344例（83.1%），表现为咳嗽、气促，多为阵发性、刺激性咳嗽，部分婴幼儿表现为阵发性咳嗽伴喘憋，半数以上(55.1%，228／414）患儿可闻及肺部干啰音和／或中、细湿啰音。肺部无明显体征者约占45%(186／414)；中枢神经系统症状者226例（54.6%），表现为头晕、头痛、呕吐，多无明显病理征；心血管系统症状不明显，多表现为心肌酶增高，如CKMB明显增高189例（45.65%）；肝脏损害者14例(3.4%），表现为纳呆及sGPT增高；肾功能损害者4例（0.97%），表现为血尿和／或蛋白尿；皮疹28例（6.76%），表现为多形性皮疹（麻疹样、猩红热样等）；消化道出血1例，表现为呕血、便血。
　　1.3 实验室检查 WBC（4～10）×109／L 164例（39.61%），＞（10～26.25）×109／L 234例（56.52%），＜4×109／L 16例（3.86%），中性粒细胞比例增高者283例（68.36%）。ESR 21～109 mm/h 331例（83.37%）， C反应蛋白（+）297例（77.75%）。检测肺炎支原体抗体（MPIgM）均呈阳性。CKMB 25～51.2 Iu／L189例（48.96%），其中心电图异常32／189（16.93%），多呈STT改变，窦性心动过缓1例。脑电图异常145／226例（64.16%），表现轻度或中度广泛性异常、局限或弥漫性慢波、弥漫θ活动、δ活动等。X线示各种类型肺炎351/414例（84.78%），其中并发胸腔少量积液3例、包裹性积液2例。支气管炎性改变63/414例（15.22%），血尿和/或蛋白尿4例（0.97%）。血凝分析示凝血机制异常并便血1例。
　　1.4 治疗及转归 全部病例均给予静脉滴注红霉素［20～30　mg／（kg·d)］或红霉素、阿奇霉素［8～10　mg／(kg·d)］序贯治疗10～14 d后改为罗红霉素或红霉素口服治疗，疗程2～3周。对症给予止咳祛痰药物口服和／或氨溴索、布地奈德（普米克令舒）气道雾化吸入；脑电图异常伴有中枢神经系统症状如头痛、头晕、呕吐者，给予能量合剂、脱水剂（20%甘露醇）等静脉滴注；心肌炎及心肌损害者给予大剂量维生素C（2～3 g／d）静脉滴注，辅酶Q10口服；肾脏损害者仅表现血尿、蛋白尿，无肾功能异常，除给予原发病治疗外，未行特殊处理。重症及多系统损害病例给予短期肾上腺皮质激素和／或大剂量静脉人血丙种球蛋白（IVIG）［地塞米松0.2～0.3 mg／（kg·d），IVIG 400 mg／（kg·d），3～5 d］。1例重症并多脏器衰竭（肝、肾、脑、DIC）除抗生素应用外，同时给予抗休克、静脉滴注血浆、大剂量IVIG，机械呼吸等抢救治疗20 h死亡。其他病例经治疗痊愈256例（61.84%），病情稳定好转带药院外继续巩固治疗157例（37.92%）。门诊随访中有2例5岁及8岁哮喘病儿、1例8岁免疫缺陷T细胞亚类缺乏者，6～8个月内反复发热伴顽固性干咳，MPIgM反复阳性。
　　2 讨论
　　肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae ，MP）是各年龄段儿童急性上、下呼吸道感染的常见病原，MP感染在全球范围内均有发生。引起的肺炎和肺外并发症对儿童健康危害严重。MP感染全年均有散发。MP在非流行年间约占小儿肺炎病原的10%～20%，流行年份则高达30%以上。MP感染无性别差异，但年龄特征明显，可发生在婴幼儿甚至新生儿，4～20岁为最易感人群［1］。儿童以学龄儿童发病率较高，国内有不少报道发病年龄有提前趋势。MP感染不但引起原发性非典型肺炎，且可引起全身多器官的病变如脑炎、心肌炎、心包炎、肝炎、肾炎、免疫性溶血性贫血等，与小儿哮喘的发病也有密切关系［2，3］。近几年来MP感染在本地区呈持续流行趋势，儿童及成人均不少见。本组病例以冬、春季发病率较高（67.63%），符合国内多次报道的流行病学发病率特点。目前临床诊断MP感染主要靠血清特异性抗体（MPIgM）测定。国内有学者报道［4］，发现在婴幼儿初次感染MP时MPIgM效价不高，成为无临床症状的隐性感染者。随着年龄的增长，可因反复MP感染致MPIgM效价逐渐增高，且出现临床症状并可引起宿主细胞膜抗原结构的改变，产生自身抗体，形成免疫复合物、炎性介质、酸性水解酶、中性蛋白水解酶或溶酶体酶等，导致多系统免疫损伤，出现肺及肺外多器官损害的临床症状。 　　儿童MP感染的治疗，首选大环内酯类抗生素（红霉素、罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素等）；另一类备选抗生素为四环素类，因易引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不宜用于8岁以下患儿。喹诺酮类抗菌药物可干扰MP DNA合成，但此类药物对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于18岁以下的未成年人［5］。新一代大环内酯类抗生素(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等)在体外对支原体有很高的敏感性，在临床病例的治疗中，也显示出药物作用的优势。但＜6个月婴儿阿奇霉素应慎用（肝损害、安全性不确立），组织细胞外红霉素疗效优于阿奇霉素，在MP感染早期或单用阿奇霉素效果不好，应考虑是否存在支原体血症，选用红霉素治疗疗效好。此外，对单用大环内酯类抗生素治疗效果不佳者，应注意合并其他病原体感染的可能，可酌情给予其他有效抗生素联合应用。我们对病情较重、全身炎症反应综合征多系统损害病例，给予短期肾上腺皮质激素和／或大剂量IVIG治疗，用以阻断免疫学发病机制、调整免疫功能、封闭抗体、减轻免疫反应导致的免疫损伤。有喘憋症状患儿给予布地奈德、β2受体激动剂（沙丁胺醇雾化溶液）等气道雾化吸入，使肺功能明显改善，可防止心功能不全的发生。
　　本组中有部分患儿1～2年中曾反复感染MP，且门诊随访中有2例哮喘病儿、1例IgG亚类缺陷反复呼吸道感染病儿，6～12个月内反复发热、咳嗽，哮喘者气道吸入药物效果不好，反复应用大环内酯类药物，多次检测MPIgM呈阳性，提示病情迁延不愈、反复、复发，究其原因，考虑与如下因素有关：①疗程不足：大多由于院外治疗药物剂量不足及／或疗程不够（＜2周）；带菌者多致周围流行（托幼机构、中小学），持续、反复感染并导致本地区3～4年来持续流行。②免疫功能低下：IgG亚类缺乏，细胞免疫功能低下，免疫监视功能不足；哮喘病人的免疫功能紊乱。③MP的耐药性：有可能存在。
　　通过本组病例分析，作者认为临床诊疗中，MP感染应用大环内酯类或其他抗生素治疗，药物的剂量及疗程要足够，疗程不少于3周。肾上腺皮质激素应用应慎重，目前基层医疗点及社区非正规医疗诊所滥用激素情况仍相当严重，偶有结核播散致粟粒型肺结核、结核性脑膜炎重症病例的出现。肾上腺皮质激素应用前应除外结核感染，可酌情做结核菌纯蛋白衍化物（PPD）皮内试验、胸部X线或CT除外结核感染。有关MP耐药的问题有待于进一步研究。
【

参考文献

】
［1］ 陆权，陆敏. 肺炎支原体感染的流行病学［Ｊ］.实用儿科临床杂志，2007，22（4）：241～243.

［2］ 胡亚美，江载芳.诸福堂实用儿科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2006：12041205.

［3］ 辛德莉，马红秋. 肺炎支原体感染的治疗进展［J］.中国实用儿科杂志，2004，19（9）：571573.

［4］ 董宗祈. 肺炎支原体感染的致病机制与治疗的关系［J］.实用儿科临床杂志，2007，22（4）：243245.

［5］ 陆权，车大钿. 肺炎支原体感染诊治中的若干问题［J］.国际儿科学杂志，2007，34（4）：235238.