关于连续328例贲门癌术后无吻合口瘘体会

作者：耿兴荣 黄良平 于永进

【摘要】目的 探索预防贲门癌术后食管-胃吻合、食管-空肠吻合发生吻合口瘘有效的预防措施。方法 对我科2005年1月-2011年6月收治的328例贲门癌进行回顾性分析。结果 连续328例术后无吻合口瘘。结论 吻合口瘘与手术方法无直接联系，保证吻合口有良好的血液供应、无张力、并重视围手术期的处理、提高吻合技术是预防吻合口瘘的关键。
【关键词】贲门癌 食管-胃吻合 食管空肠吻合 瘘
　　2005年1月-2011年06月，我科连续328例贲门癌进行手术，行根治性及姑息性近端胃大部切除及全胃切除，食管-胃、食管-空肠吻合，无一例吻合口瘘发生，现将有关资料总结如下：
　　一 资料与方法
　　1.一般资料
　　本组328例，男213例、女115例，年龄33-84岁、平均60.2岁。病变长度&<3cm共102例（31%）、3-6cm共171例（52%）、&>6cm共55例（17%）。按TNM分期：0-Ⅰ期25例、Ⅱa期102例、Ⅱb期88例、Ⅲ期84例、Ⅳ期29例。
　　2.手术方法
　　行食管胃吻合236例、行食管空肠-吻合92例、吻合器吻合326例，2例全胃切除后，因空肠肠管过细、无法采用吻合器吻合，而用手工吻合，吻合时，吻合口部位均保证有良好的血液供应，避免吻合口有张力。
　　3.结果
　　本组病例全部采用上腹正中切口，行根治性手术289例，姑息性切除39例、食管切缘残留5例（1.52%），全组无吻合口瘘，全部临床治愈。术后各种并发症9例，占2.74%，其中肺部感染4例、心血管并发症5例，均经治疗后治愈。
　　4.讨论
　　在贲门癌的外科治疗，吻合口瘘是术后最严重的并发症之一，也是手术死亡的主要原因，一旦发生，将造成患者的生命危险和经济损失。国内有报道吻合口瘘的发生率在4%-12%之间[1-2]。吻合口瘘的死亡率很高，约半数死亡。因此，预防吻合口瘘是提高贲门癌外科治疗成功的关键。本组328例手术病人，无一例吻合口瘘发生，笔者认为应从以下几方面采取预防措施。
　　二 保证吻合口有良好的血液供应
　　1.残胃和空肠具有充足的血液供应是组织愈合的先决条件
　　食管-胃吻合时，要完整保留胃右动脉及胃网膜右血管弓，术中牵拉胃时动作要轻柔，不能紧捏胃壁，以免挫伤胃壁毛细血管网而形成血栓。而行食管-空肠吻合一定要保证带蒂空肠血管弓血管搏动正常，静脉回流正常，从而保证肠管血运正常。
　　2.食管游离长度适当
　　由于供应食管的动脉分支在肌层内形成广泛的血管丛，由丛内发出分支到粘膜下层和粘膜，食管游离长度过长易损伤损伤食管的营养血供，故游离高度距吻合口2-2.5cm[3]为宜，以保证吻合口血供充足和良好愈合。
　　3.避免吻合口张力过大
　　近端胃切除时，如食管切除较多，行食管-胃吻合时，必要时可切除食管裂孔周围组织及部分膈肌[4]，以扩大食管裂孔，残胃可做成管状，吻合口位于食管裂孔上方，以减少吻合口张力。食管空肠吻合时，要在无张力时进行，游离空肠系膜不宜过长，如患者肥胖，吻合口确有张力，可改为带蒂空肠横结肠后吻合，避免吻合口产生张力而影响吻合口血供。 转贴于 　　 三 提高吻合技术
　　无论是食管-胃吻合，还是食管-空肠吻合，我们均采用一次性使用管状吻合器，选择合适的吻合器型号，注意切下的胃壁或肠管和食管两个环的完整性。如必要可经胃管注入美兰，如有美兰溢出，可在溢出处食管-空肠或胃吻合处1号线全层缝合数针。以确保吻合可靠。我们曾碰到2例患者因空肠肠管太细，未匹配到合适型号吻合器而改用手工行食管-空肠吻合而完成整个手术操作。
　　四 重视围手术期处理
　　1.术前积极改善患者营养状态
　　术前及时纠正贫血及水、电解质紊乱，积极控制血糖、血压，必要时少量多次输血、血浆、白蛋白，增强机体免疫力，对防止吻合口瘘有积极作用。对合并有梗阻的患者术前用3%高渗盐水和庆大霉素术前冲洗食管3天，以减轻食管炎症和粘膜水肿。
　　2.术后常规留置胃管
　　术后常规留置胃管，近端胃大部切除者行幽门成形，术后3-5天内坚持有效的胃肠减压。贲门癌手术因切断双侧迷走神经，术后早期易出现胃液潴留和胃腔内积气，甚至发生胃扩张。术后胃膨胀不仅影响胃壁组织的血液循环，也增加了吻合口的张力，不利于吻合口愈合。本组病例术后3-5天坚持有效胃肠减压，待胃肠蠕动恢复，肛门自动排气后才拔除胃管，必要时输白蛋白纠正低蛋白血症，减轻组织水肿，提高组织愈合能力。另外笔者还加强术后饮食管理，一般术后4-5天进食流质，不宜过早进粗、硬食物，防止擦伤吻合口粘膜。
　　3.必要时留置空肠营养管
　　对于术后有可能出现吻合口瘘的高危患者，如全身营养状况差、高龄患者、合并有基础疾病（如甲状腺功能亢进、糖尿病等）、贫血病人等，这类病人共同的特点是组织的愈合能力较正常人差，术后易并发吻合口愈合不良甚至出现吻合口瘘。对于该类病人，除积极控制基础疾病、加强全身营养支持治疗外，术中常规留置空肠营养管，一般术后2-3天经营养管给予肠内营养，直至恢复进食后拔除营养管。这样既有助于胃肠功能的恢复，又避免了因过早进食而加重吻合口负担。
　　五 积极处理并发症
　　术后由于患者疼痛刺激，呼吸相对受限，加上原有血管隐形病变存在，故术后易诱发血压上升甚至心肌梗死等并发症，对此要加强监测并及时处理，才能安全度过围手术期，对肺部感染预防除应用有效抗生素外还应重视术前加强训练、术后翻身指导，协助鼓励排痰。
参 考 文 献
[1]刘锟.手术学全集胸外科卷[M].北京.人民军医出版社，1997:335.
[2]孙成孚.黄家驷外科学[M].6版.北京.人民卫生出版社，2000:1487.
[3]刘燕，罗贵清等.食管癌贲门癌术后吻合口瘘的预防.华中医学杂志，2003，27（6）:293.
[4]嵇成祥.全胃切除术后吻合口瘘的预防及处理.解剖与临床，2004，9（1）:51.