【摘要】 目的 了解我院肝炎患者抗菌药物使用情况，指导抗菌药物的临床合理使用。方法 采用回顾性调查方法，对我院378例肝炎患者所用抗菌药物情况进行分析。结果 使用抗菌药物203例(53.7%)，未使用抗菌药物175例(46.3%)；其使用频率较高的为β-内酰胺类和β-内酰胺酶抑制剂复合制剂；20例送检细菌培养，占9.9％；抗生素使用合理与基本合理占63.1%，不合理占36.9%。结论 我院应进一步加强肝炎住院患者抗菌药物的应用管理，肝病科医师在使用抗生素时应全面考虑、综合分析、确保用药合理。临床药师可采取一定措施对抗菌药物的使用进行干预。
【关键词】 抗菌药物 肝炎 合理用药 临床药师
随着抗菌药物在临床的广泛应用，其不合理应用现象日渐突出，导致不良反应增多，细菌耐药性不断增长，以及治疗失败，病人经济负担加重等。因此合理使用抗菌药物对于有效控制和治疗感染以及减缓细菌耐药性的发展，降低不良反应发生率以及降低医药费用有着重大意义。肝脏是许多抗菌药物代谢的场所，肝病患者的抗菌药物应用，更值得重视。为了解我院住院肝炎患者抗菌药物的使用情况，随机抽查了我院肝炎住院病历378份。现将抽查结果以及用药情况进行系统分析，为我院提供抗菌药物应用的准确信息，为抗菌药物的规范管理及合理使用提供参考。
1 资料与方法
抽取我院2008-2010年肝炎住院病历378例，根据患者的性别、年龄、诊断、病历号、抗菌药物选择、联合用药、用药时间、用法用量以及病原菌送检等进行记录，然后进行统计分析。
2 结果
2.1 一般情况
378份病历中，男性236例，女性142例，年龄最大70岁，最小12岁，平均46.32岁；住院天数：最多92天，最少2天，平均20.56天。病情转归情况[1]：有效（肝功能明显好转或正常）为218例，占57.7%；见效（肝功能好转但不能达到正常水平）为116例，占30.7%；无效（用药治疗后肝功能未见明显好转或者进一步加重）为40例，占10.6%；死亡4例，占1.0%。
2.2 抗菌药物使用率和应用目的
378份病历中使用抗菌药物的203例，占53.7%，不同疾病的抗菌药物使用率和应用目的见表1。
表1 肝炎患者抗菌药物使用率和应用目的
2.3 并发感染情况
肝炎患者并发其他感染情况见表2。
表2 肝炎患者并发其他感染情况
并发感染 例数 构成比(%)
上呼吸道感染 32 18.4
下呼吸道感染 47 27.0
胃肠道感染 13 7.5
泌尿道感染 7 4.0
腹腔内组织感染 58 33.3
皮肤软组织感染 3 1.7
其他 14 8.1
2.4 抗菌药物联合用药情况
抗菌药物单用为146例，占71.9%，二联为57例，占28.1%，无三联应用。应用抗菌药物的患者中，176例病毒性肝炎126例为单用；8例酒精性肝炎6例为单用；3例药物性肝炎全部单用；16例自身免疫性肝炎11例为单用。抗菌药物二联用药情况统计见表3。
表3 抗菌药物二联用药情况
2.5 主要抗菌药物使用例次和构成比
肝炎患者主要10种抗菌药物使用例次和构成比见表4。
表4 主要10种抗菌药物使用例次和构成比
2.6 细菌培养及药敏试验情况
203份病历中进行细菌培养及药敏试验的病历仅有20例，其中12例培养结果为阳性，送检率9.9%，阳性率60.0%。
本次调查，抗菌药物使用合理的为128例(63.1%)，存在问题的为75例(36.9%)。问题主要表现在:预防用药不合理、用法用量不合理、重复用药、无指征换用药物等，不合理使用情况详见表5。
表5 抗菌药物使用存在问题及所占比例
3 讨论
3.1 抗菌药物使用率与应用目的
卫生部医院感染管理规范要求抗感染药物使用率应力争控制在&<50.00%，我院住院肝炎患者抗菌药物应用率偏高，378例患者中203例在住院期间应用了抗菌药物，抗菌药物使用率达53.7%。与WHO全球抗菌药物使用率&<30.00%或发达国家比相差甚远[2-5]。预防用药占14.3%，比国外调查，预防用抗菌药物是应用总量的30.00%-40.00%[6]低。
3.2 细菌送检率低
203份病历中进行细菌培养及药敏试验的病历仅有20例，送检率9.9%，阳性率60.0%。说明临床医生主要还是凭经验用药，按药敏试验结果选择抗菌药物的意识不强。而事实上，成功的经验性用药还是要建立在实验学的基础之上。标本送检率低，就无法及时掌握病房细菌流行趋势及药物敏感情况，抗菌药物的使用就长期处于经验用药状态，不利于药物的合理应用。
3.3 抗菌药物品种选择
从抗菌药物使用的例次来看，头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、青霉素类及其氟喹诺酮类使用率居前。这几类抗菌药物抗菌谱广、抗菌活性强、疗效肯定，深得临床医生的认可。肝脏是许多抗菌药物代谢的场所，肝病患者的抗菌药物使用应注意避免损害肝脏的药物，肝功能不全者选用大多数β-内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素类、多粘菌素和磷霉素等较安全[7]。应避免使用氯霉素类、利福霉素类、四环素类和林可霉素类的抗生素。本次调查中选用的多种抗菌药物，如头孢噻肟、左氧氟沙星、阿奇霉素、甲硝唑等，肝病患者需根据病情状况注意调整剂量。
3.4 抗菌药物更换频繁，无用药分析评价
在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的原则。临床效果好的，不应轻易放弃原有方案；治疗效果确实不好，要认真分析原因，采取对策。实施某个治疗方案，一般应观察3d，才能对其效果作出可靠的判断。在此之前不宜频繁更动[8]。在调查中发现，有个别病例存在抗菌药物更换频繁，无用药分析评价现象。1例慢性乙型病毒性肝炎并发腹膜炎的患者没有进行细菌培养，在住院期间先后应用了环丙沙星、阿米卡星、头孢哌酮，用药过程中没有进行用药分析评价。肝炎并发腹膜炎的患者腹水感染细菌以大肠埃希菌为主，肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、粪球菌、铜绿假单胞菌、结核杆菌为次，其他细菌少见。大肠埃希菌对氨苄西林、头孢噻吩、环丙沙星的耐药率高，分别为82.6%、78.3%和73.9%；对头孢吡肟、头孢哌酮、阿米卡星耐药率相对较低，分别为34.8%、30.4%和30.4%[9]。由于多数细菌对常用抗菌药物有较强耐药性，临床医生要合理选用抗菌药物。
3.5 抗菌药物联用情况
《抗菌药物临床应用指导原则》对药物的联合应用有明确的规定，单联药物可有效治疗的感染，不需联合用药，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅使用于个别情况。此次调查发现57例的抗菌药物联合应用中均为两联，其中主要是β-内酰胺酶抑制剂复合制剂与硝基咪唑类的联合，其次为β-内酰胺酶抑制剂复合制剂与喹诺酮类的联合等，并且主要用于腹腔、呼吸道、胃肠道感染等。调查发现，有β-内酰胺酶抑制剂复合制剂与头孢菌素类联用的情况，这属于重复用药，既增加了患者的经济负担，无形中也增加了药品不良反应。还有青霉素类与大环内酯类联用，两者呈拮抗作用，不宜合用。
3.6 抗菌药物应用中存在问题
在调查中发现，对于β-内酰胺类时间依赖性抗菌药物，临床中还存在1日1次给药的现象。对于时间依赖性药物而言，抗菌药物的杀菌活性与抗菌药物同细菌接触的持续时间成正比，这就要求按固定的时间间隔给药，一般来说药物的疗效与血药浓度呈现正相关，要使药物维持恒定有效的血药浓度，发挥正常的治疗作用，必须正确确定给药时间，合理的给药时间间隔主要是根据药物的血浆消除半衰期决定的。建议医师用药前详细阅读药品说明书，严格按照药品说明书中的剂量、用法使用，确保药物治疗的安全、有效。
通过此次调查发现，我院肝炎住院患者存在抗菌药物应用不合理现象，这需要医院加强对临床医生合理应用抗菌药物的教育，认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》及相关药学知识，提高抗菌药物合理使用水平。临床医生应逐渐从习惯性凭经验用药过渡到根据病原学检查和药敏试验结果合理地选择抗菌药物。临床药师也应加强临床药学工作，充分发挥临床药师在抗菌药物应用中的作用。积极开展抗菌药物应用级别、应用比例和联合用药的监测，建议临床医师合理应用抗菌药物，以减少其不良反应和耐药菌株的产生，达到合理应用抗菌药物、降低患者医疗费用的目的。
参 考 文 献
[1] 李振芳，胡仪吉.合理应用抗生素.中国医刊，1999，34（7）：2-5.
[2] 徐潜，孟贵英，赵学军，等.医院抗菌药物应用调查分析[J].中华医院感染学杂志，2002，12（12）：930-932.
[3] 任南，吴安华，冯丽，等.住院患者抗菌药物临床应用横断面调查[J].中华医院感染学杂志，2006，16（9）：1048- 1050.
[4] 肖永红，王进，赵彩云，等.2006-2007年Mohnarin细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志，2008，18（8）：1051-1056.
[5] 王贺，杨启文，徐英青，等.产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科对头孢美唑等抗菌药物的体外敏感性分析[J].中华医院感染学杂志，2008，18（6）：850-854.
[6] 戴自英，刘裕昆，汪复.实用抗菌药学[M].上海科学技术出版社，1998.60-80.
[7] 张永信.我国抗菌药物临床应用中值得注意的若干问题[J].中华医学杂志，2003，83（5）：353-354.
[8] 黎沾良.腹腔感染的抗生素使用策略[J].腹部外科，2006，19（4）：204.
[9] 周泳昕，曾岳祥.56例肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者腹水感染的细菌分布及耐药分析[J].检验医学与临床，2010，7（01）：41-42.