关于TCD在锁骨下动脉窃血综合征检测中的应用

【摘要】目的 探讨经颅多普勒超声(TCD)在锁骨下动脉窃血综合症(SSS)中的意义与价值。方法 应用TCD及束臂试验检测SSS患者20例，证实窃血存在并观察窃血通路。结果 SSS的TCD表现为：①SubA收缩期血流速度明显增快 (≥150cm/s)或血流低平圆顿(重度狭窄后接近闭塞)甚至无明显血流信号(血管闭塞后改变)。②可有频谱紊乱或涡流，可闻及粗糙性杂音或高频喷射性杂音或鸥鸣样杂音。③同侧椎动脉血流频谱正常，或有小切迹(窃血I期)、椎动脉双向血流(窃血II期)、完全反向血流(窃血III期)。所有病例经束臂试验增强证实窃血存在并观察窃血通路，其中VA→VA通路15例，BA→VA通路或 PCA经BA→VA通路3例，OcciA→VA通路1例， 还有1例有2条通路共同存在。结论 TCD是诊断锁骨下动脉窃血综合征的首选检查手段，为临床提供可靠的依据，适用于临床诊治及长期随访。
【关键词】经颅多普勒超声 锁骨下动脉窃血 束臂试验
　　锁骨下动脉窃血综合症（Sublavian stealsyndrome， SSS）由于无名动脉或锁骨下动脉（SubA）在椎动脉（VA）发出前有严重狭窄或闭塞时，由于狭窄后血管内压力低于对侧SubA或willis环的压力，狭窄侧的椎动脉血流逆转，向狭窄侧锁骨下动脉远端供血，从而引起后循环供血不足的表现：头晕、眩晕，以及患侧肢体疼痛、无力、冰凉感并以活动后诱发或加重为特点。双上肢血压不对称，患侧肘动脉收缩压一般较对侧降低≥20mmHg以上，严重者也可出现颈内动脉系统缺血症状，如偏瘫、偏身感觉障碍和失语等。经颅多普勒（Transcranial Doppler TCD）技术的发展，使过去一度被认为罕见的SSS成为常见的疾病[1]。
　　1 资料与方法
　　1.1对象 选择SSS患者20例，其中男性9例，女性11例，年龄16岁～90岁，平均64.2岁，无明显临床症状5例，有头晕、眩晕、黑曚等后循环供血不足症状13例，伴随高血压病史11例，糖尿病病史6例，高血脂病史3例，肩锁部外伤2例，所有病例均有剧烈活动后患侧上肢疼痛麻木、无力，双上肢肘动脉收缩期血压差值明显[1，2]，其中11例≥20mmHg。所有病例均有动脉血管造影或颈动脉彩超证实有SubA或无名动脉的闭塞或狭窄。
　　1.2方法 使用EME-TC8080经颅多普勒超声仪，用4MHz连续波探头检测双侧颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)、颈外动脉(ECA)、锁骨下动脉(SubA)、椎动脉起始端(VAex)及桡动脉(RadioA)。用2MHz脉冲波探头检测双侧大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)、颈内动脉虹吸段(SCA)、椎动脉(VA)、基底动脉(BA)。SubA狭窄或闭塞的诊断标准：收缩期血流速度大于120cm/s，基底增宽，舒张早期反向血流消失，频谱充填，并伴涡流杂音。SubA闭塞的诊断标准：近端未检测到典型血流信号，远端血流速度降低，频谱圆钝。
　　1.3SSS窃血程度判断方法 根据患侧VA血流频谱将窃血分为：I度为收缩期切迹；II度为收缩期血流反向，舒张期正向血流；III期为血流完全反向。对可疑窃血侧加做束臂试验[3]：测量患侧肘动脉血压，将血压计压力增加到超过收缩压20～30 mmHg，关闭血压计阀门，嘱患者反复握拳松开，维持2～3分钟，迅速放气减压，观察被检测血管血流速度和方向的变化。阳性结果为松开止血带时正向血流速度明显降低，反向血流明显增加。 　　1.4统计学处理 采用SPSS13统计软件包进行统计学分析，采用两样本t检验和配对t检验，α水准为0.05。
　　2 结果
　　20例患者经TCD检测，发现左侧SubA狭窄或闭塞9例，右侧SubA狭窄或闭塞10例，双侧SubA狭窄1例。
TCD表现为：①SubA收缩期血流速度明显增快 (≥150cm/s)或血流低平圆顿(重度狭窄后接近闭塞)甚至无明显血流信号(血管闭塞后改变)。②可有频谱紊乱或涡流，可闻及粗糙性杂音或高频喷射性杂音或鸥鸣样杂音。③同侧椎动脉血流频谱正常8例，或有小切迹6例(窃血I期)、椎动脉双向血流5例(窃血II期)、完全反向血流1例(窃血III期)。正常频谱及I、II、III期窃血频谱[4，5]经束臂试验结果均为阳性，进一步证实窃血存在。观察窃血通路，其中VA→VA通路15例，BA→VA通路或 PCA经BA→VA通路3例，OcciA→VA通路1例， 还有1例有2条通路共同存在。
　　3 讨论
　　引起SSS的主要原因有：动脉粥样硬化、外伤、大动脉炎等。一侧SubA起始端狭窄或闭塞后，压力降低，使两侧SubA及willis环前后出现压力差，血液经①对侧椎动脉至基底动脉汇合处到狭窄侧，②经大脑后动脉和基底动脉反向流入狭窄闭塞侧椎动脉，③经同侧枕动脉流至椎动脉[6]，或同时存在以上三条通路中的多条。
大量文献证实，多数颅内外窃血现象是一种良性过程，可引起短暂性脑缺血发作，但很少引起脑梗死的发生。单纯一侧SubA严重狭窄或闭塞后只要代偿良好，可以完全不出现临床症状[1]。然而当锁骨下窃血严重或伴有明显临床症状时，将会增加脑卒中发生的危险性。因此早期发现锁骨下动脉窃血的存在，对采取及时合理治疗非常重要。
　　动脉血管造影目前仍是SSS诊断的金标准，但其对血流动力学评价是困难的，对狭窄后窃血通路不能很好观察，TCD恰恰能诊断SSS并能准确反应窃血通路，且无痛无创，能够反复观察，长期随访。
参 考 文 献
[1]高山，黄一宁，刘俊艳，汪波.锁骨下动脉盗血综合征的临床表现与盗血程度及类型的关系.中华神经科杂志，2004，37(2):139-143.
[2]徐绍彦，华杨.经颅多普勒在神经外科的应用.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993，127-131.
[3]汪波，黄一宁，高山.锁骨下动脉盗血的椎动脉和桡动脉血流分析.北京医学，2001，23(5):260-261.
[4]Huang YN，Gao S，Wang B. The evaluation of intra- and extra-cranial circulation in subclavian steal syndrome. Chinese Medical Journal，1997，110:286-288.
[5]黄一宁，高山，王莉鹃，等.闭塞性脑血管病经颅多谱勒超声和脑血管造影的比较. 中华神经科杂志，1997，30: 98-101.
[6]高山，黄家星.经颅多普勒超声（TCD）的诊断技术与临床应用. 北京：中国协和医科大学出版社，2004，204-239.