关于异位妊娠的处理方针

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。根据受精卵的种植部位不同，异位妊娠分为多种，但其中最常见的为输卵管妊娠。异位妊娠（输卵管妊娠）是妇科常见急腹症之一。对它的治疗虽已众所熟知，但要做出正确的处理，并非易事。由于每个患者的情况不尽相同，要处理好每个患者，需对患者当时情况及远期影响全面考虑选择最适当的方法，当前腔镜手术及保守手术有增多的趋势。药物保守治疗方面，甲氨喋呤、米非司酮以及中医中药治疗的应用逐渐增多；少数患者可以采取等待观察的方法就能自愈。处理方案的正确选择，应根据患者的症状、年龄、生育状况及保留生育的愿望，尤其是病情的缓急等全身情况来决定。
异位妊娠的具体处理方针，应根据下列条件来制订：
　　1 症状
　　根据症状选择治疗方法在异位妊娠可能比其他疾病如肿瘤、炎症等更重要。宫外孕的不少病人未接受特别治疗就能自愈。这一点也是医生选择治疗时需考虑的问题之一。实际上病情的缓急和对生育的要求是决定处理方针的主要依据，以此来确定是否进行手术治疗，或进行什么样的手术或什么样的处理。但是在基层医院保守治疗应具备相应的条件，如B超和血&ß-HCG等的监测。病情危重者不能过分强调生育问题，应及时手术抢救。
　　2 体征
　　以内出血的程度以及病灶大小、部位、血&ß-HCG量等，在决定处理方针上也有重要意义。但病灶部位术前定位较困难。绝大多数学者主张：血&ß-HCG﹥2000U/L，包块大于5cm或B超可见原始心管搏动时即应手术治疗。因为这些指标说明患者的胚胎组织比较牢固，包块较大的情况下，病灶较难吸收，从而保守治疗容易失败甚至继发性腹腔妊娠可能。对于失血性休克患者宜及时手术，即纠正休克同时手术止血。
　　3 年龄及生育状况
　　年轻患者希望生育，当然应保留输卵管。轻症患者宜药物保守或期待治疗，重症患者宜手术治疗。
　　4 术式选择原则及趋向
　　术式选择的原则，要根据病灶大小部位、病人年龄、有无生育要求以及医生的手术技能等因素而定。亦即要求手术者不仅要消除当前的疾病，还要注意避免手术对患者以后健康及生活质量的影响，亦即社会、家庭等有关方面的问题。目前术式选择的趋势逐步个体化，以最佳术式、最佳效果来达到理想的目的。也就是说，术式宜简单，创伤小，术后恢复快，不宜产生并发症或后遗症。
根据患者的不同情况可供选择的术式有：①排挤法：适用于输卵管伞部妊娠，可行挤压术排除胚胎。②造口术又称开窗术：适用于输卵管壶腹部妊娠，可以纵形切开壶腹部，取出血块和胚胎，切口不缝合。③吻合术：适用于峡部妊娠，可以切除病灶，两侧断端行端端吻合术。④移植术：适用于输卵管间质部妊娠，对侧输卵管粘连或闭锁等病变时，可以考虑输卵管子宫移植术。以上均为保守手术范畴。保守手术优点：保留输卵管而为患者的以后保留了生育能力；其缺点：不能保证输卵管完全恢复功能而受孕，宫外孕复发的可能，有些术式医生需具备一定的技术条件如移植术等。⑤根治术：适用于腹腔大量出血，伴有休克的急性患者。一般施行患侧输卵管切除术。输卵管间质部妊娠时可行子宫角部切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。对于无生育要求及年龄偏大的患者酌情即行根治术。⑥腔镜术：有条件者可行腹腔镜手术。 　　5 药物治疗
　　5.1适应症 一般情况良好，无活动性腹腔内出血，盆腔包块最大直径＜3cm，血&ß-HCG﹤2000U/L，超声未见原始血管搏动，肝、肾功能及血红细胞、白细胞、血小板计数正常，无甲氨喋呤（MTX）禁忌症等。同时医院应具备手术条件下才能采取保守治疗。
　　5.2非手术治疗优点 免于手术之痛，为患者保留了生育功能，患者的心理及精神上接受治疗具有积极作用。其缺点：盆腔粘连，宫外孕复发或不孕症可能，积血难以吸收并发感染危险。但这种报道罕见。有时积血不易吸收者容易误诊为盆腔子宫内膜移位症。
　　①氨甲喋呤：为首选。MTX是叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA的合成，使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡[1]。
　　②米非司酮：对孕酮受体的亲和力比孕酮高5倍，因而能和孕酮竞争结合蜕膜的孕激素受体，从而阻断孕酮活性而终止妊娠[1]。但多数学者认为，因孕激素的受体远比子宫内膜和肌层中孕激素受体为少，故必须加大用药剂量才能有效。
　　③中医中药：中医采用活血化瘀，消症杀胚药物，有一定疗效。
　　④藏医藏药：用藏药原理与中药大致相同。
　　用药后随访：需要监测血&ß-HCG，B超及患者的症状等，定期进行肝、肾功及血液学实验室检查。但是，如一旦出现出血增多，病情加重随时需手术治疗。
　　⑤期待疗法：根据临床表现，结合B超及血&ß-HCG等检查确诊为宫外孕而疼痛轻微，出血少，随诊可靠。属适合等待观察患者。一般要求血&ß-HCG＜1000U/L，B超包块3cm或未探及者。
总之，根据患者的情况权衡利弊决定宫外孕的治疗方针。
参 考 文 献
[1]丰有吉等.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2005，相关章节.