关于微创疗法治疗胫骨远端骨折54例临床观察

【关键词】　微创疗法　胫骨远端骨折　内固定术
【Abstract】 objective to explore the distal tibia fractures minimally invasive treatment to take for clinical effect. Our method of choice in January 2008 to May 2010 the distal tibia fractures treated patients with 54， minimally invasive percutaneous plate fixation for treatment， all in 8-21 months follow-up to the success， follow-up results were retrospectively analyzed.
【Keywords】 minimally invasive treatment Distal tibia fractures fixation
　　胫骨远端骨折有较高发生率，是临床上常见的一种骨折类型[1]。约占长骨骨折的10%，因其创伤解剖的特殊性，比较难于治疗，常规切开复位内固定术因创伤位置的解剖特点易加重骨折的损伤程度，致使皮肤软织织出现坏死，骨钢板进而外露，较重者可发生骨髓炎，对骨折的愈合和踝关节功能的恢复造成了极大的影响[2]。选择我院2008年1月至2010年5月收治的胫骨远端骨折患者54例，采用微创经皮钢板内固定术（MIPPO）[3]，同时与AO专利锁定加压板（LCP）结合进行治疗，效果满意，现报告如下。
　　1　资料与方法
　　1.1 一般资料　本组患者54例，男37例，女20例，年龄18-78岁，平均31.9岁。均为闭合性损伤。按AO进行分类：20例A型骨折，19例B型骨折，15例C型骨折。致伤原因：7例坠落伤，9例运动作，25例交通伤，13例生活伤。5例合并腹部伤，1例合并胸部伤，6例合并颅脑伤，1例合并跟骨骨折，2例合并腰椎骨折。患者伤后至手术时间为6-8d，平均26h。
　　1.2 手术方法　根据患者病情程度选择硬膜外麻醉或全身麻醉，患者在麻醉后取仰卧位，由内踝尖向近端纵行切开长约4cn的皮肤切口，在深筋膜下行锐性分离，用骨膜剥离器在骨膜与深筋膜间建立软组织通道，可直接把解剖型钛板干骺端LCP推入切口形成通道。骨折复位在C-臂X光机下进行，对LCP的位置进行调整，保证其在侧位片胫骨的中英带上。骨折端对位对线要在透视下确认，经皮对骨折远、近端用大单齿复位钳夹持并对LCP简单固定，用C-臂透视再次确认，对复位比较困难时，可采用分布固定的方法，可先把解剖型LCP或已塑型LCP在胫骨远端较好的位置固定，再与近端进行对位。在近端纵行切开约3cm的切口，把钢板的尾部及远端的骨干暴露，并进行固定。对骨折块涉及到关节面时可行有限节开复位或间接复位，采用克氏针、大巾钳在影像监视下经皮固定。螺钉在骨折远、近端处至少要各穿6层（3枚各穿3层骨皮质螺钉）骨皮质，患者骨质疏松的情况，至少需要穿7-8层。踝、膝关节可在术后第2天开始功能锻炼，部分负重练习行走可在术后6周进行，对患者为粉碎性骨折的情况可延迟至7-8周进行，对患者进行随访，并进行X线检查，确定其可完全负重的时间。
　　2　结果
　　本组54例患者均在8-21个月进行成功随访。术后无感染发生，伤口为一期愈合。骨折为3-5个月的愈合时间，平均13周。无钢板断裂、断钉、松动、骨不连、畸形短缩或愈合的现象发生。患者均在术前、术后的第2个月，第4个月，半年或1年进行X线片和临床检查，对患肢的成角畸形和长度进行测量，记录患肢负重行走时间、骨折愈合及感染的情况、骨不连和骨折延迟愈合并发症的发生时间和治疗情况，按照Johner-wruhs评分标准[4]。优47例，良6例，可4例，优良率为92.9%。
　　3　讨论
　　胫骨远端骨折的部位比较特殊，在治疗时有一定的困难，主要为：骨折部代偿空间狭小、软组织覆盖少、肢体末端血运较差，在损伤后造成局部血运障碍。不少骨科医生在早期AO内固定理念的的影响下，只重视“坚强内固定”对骨折进行复位和加压固定，而对强求骨折对位，过多的使软组织局部血运造成损伤没有足够的认识，往往导致骨不连、骨延迟不愈、骨髓炎、皮肤软织组感染和坏死，不能使手术治疗取得预期效果。部分胫骨中下段骨折随着髓内钉特别是交锁髓内钉的发展得到了较好治疗，但对于胫骨远端特别是涉及到关节面的骨折，钢板内固定治疗还是最理想的一种方法。在手术复位过程中对软组织做好保护是处理此类骨折中选择方法的关键。Krttek[5]在1997年最先报道了MIPPO方法，这是一种最初用于股骨下段骨折及股骨转子下骨折固定的技术，后来随着科学反术的发展，这一先进的手术理念越来越广泛应用于临床和四肢骨折的治疗中，特别用于胫骨骨折的治疗。是近年骨折生物学固定术上的一个崭新进展，其方法为行1个小切口，在皮下建立隧道，骨折复位用间接复拉技术来实施，并用钢板进行内固定。
　　基于生物性固定的思想SYNTHS研发出了LCP钛板。LCP钉板之间通过板钉与骨折端的稳定期源的成解稳定和螺纹锁定，而不是骨面与钢板间的摩擦力。整体稳定的板钉之间的结构相当于内固定支架，明显增加了固定的强工，不会往接骨板的方向拉骨折块，故接骨板在未达到充分的解剖塑形时，骨折端复位后的位置仍可维持。采用MIPPO这一特点就更加明显。因此，LCP属于生物学钢板的范畴，可以看作是骨膜没有接触的钢权，对骨折局部血供的损伤可最大限度的减少，为MIPPO的效果最好的内植物。 　　其优点包括：①采用LCP钛板在MIPPO技术下应用可使骨折端周边软组织和骨膜在内固定下呈悬空状态，骨折部与钛板中间有一个空间形成，对骨膜不会造成压迫，对折端血运起到保护作用。②LCP属末端楔形设计，微切口方便插入，胫骨远端软组织因干骺端支撑设计而易于覆盖，内固定支架因锁定加压组合孔而易于建立。形成一体的钛板-螺钉-骨的框架结构，骨质的弹性模量因钛合金材料的性质在选择时与其相近，使组织有较好的相容性，骨折部在负重过程中会保持一种良性刺激，易于骨痂生成，不会因应力遮挡而使骨折端的微间隙产生骨吸引。应要注意的是，对骨折端的软组织和血运的保护在手术过程中应放在首要位置，不能因强调骨折部与骨植物的贴伏效果而进行反复多次的局部操作，或因对骨折块的复位过多重视而使局部的血运受到破坏，进而会导致骨折不愈合的后果，手术医师科学和规范化的操作也具有非常重要的作用。③在MIPPO技术操作中，皮肤软组织对骨折端覆盖未暴露，对骨折部无法行有效的加压接触，故应选择较长的LCP可供钛板上的应力分享，避免内固定因压力集中造成断裂或折端，过度刺激导致骨折部增生性骨不连。④在LCP钛板上的锁定螺钉在位置上应与骨折端远离，因为局部血运因骨折两端的锁定而破坏，还使骨折端造成“过度”稳定的状态，和LCP钛板依靠弹性固定对骨折的二期愈合起到促进作用的设计原理不符合。⑤要使用配套技术的瞄准器配合LCP锁定孔的使用，有报道指出，当锁定角度偏离10°时，最大可减少70%的抗压力值[6]。
　　大多由较高暴力的外因损伤所致的胫骨远端骨折，不仅血供受损，骨折发生明显的破坏，软组织也发生严重创伤，再加上此处软组织薄弱，血供状况较差。胫骨远端骨折采取MIPPO技术结合LCP治疗，作用骨科内骨定崭新的技术，不担对生物学的完整性进行了强调，而且对骨折愈合所需的生物学环境起到了保障作用，与生物学接骨术的理念更加符合。相关专家认为，首选MIPPO技术指征的包括胫骨干骺端骨折，特别是闭合性、高能量粉碎骨折[6]。本次研究表明，胫骨远端骨折采用微创疗法进行治疗，具有手术创伤小，固定效果可靠，骨折有较高愈合率，美观，患者有较好依从性，恢复快，可早期负重和早期功能锻炼，皮肤感染发生少，有较广适用范围等优点，相信随着内固定器械的改进和骨折复位技术的不断完善，MIPPO在胫骨远端骨折临床应用前景上更加广阔。
参 考 文 献
[1]胡茂忠，范猛，井万里，等.经皮LCP固定治疗胫骨远端骨折[J].中国矫形外科，2008，1(6):135-137.
[2]荣国威，王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社，2004:1137-1162.
[3]Perren SM. The technology of minimally invasive percuteneous osteosynthesis (MIPPO). Injury.2002，33(1):6.
[4]Johner R， Wruhs SO. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J]. Clin Orthop Relat Res，1983，178:7.
[5]KrettekC，SchandelmaierP.MiclauT，etal.Minimallyinvasivepereutaneousplateosteosynthesis(MIPPO)[J].Injury，1997，28(Suppl):A20-30.
[6]Egol K A， Kubiak E N， Fuleerson E， et al .Biomechanics of locked plates and screws: J Orthop Trauma，2004，18(8):488-493.
[7]张汉中，宋建华，朱建举.旋人钉与外固定架治疗胫骨干多段骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20(6):425.