关于经皮穿刺臭氧消融术结合中药治疗在腰椎间盘突出症中的临床疗效观察

【摘要】目的　观察经皮穿刺臭氧消融术结合中药治疗在腰椎间盘突出症中的应用。方法　将148例患者随机分为两组，对照组70例用经皮穿刺臭氧消融术治疗；治疗组78例采用经皮穿刺臭氧消融术结合口服中药治疗。结果　治疗组总有效率为89.74%，对照组总有效率为77.14%，两组比较，差异有显著性意义(P&<0.01)。治疗组疗效明显优于对照组。结论　臭氧消融术结合中药治疗腰椎间盘突出症有良好的临床疗效。
【关键词】腰椎间盘突出症 臭氧消融术 中药治疗
　　腰椎间盘突出症(protrusion of the lumber intervertibral disc，PLID)是指由于外伤或退行性变导致椎间盘纤维环撕裂而出现的髓核膨出、突出或脱出，是造成腰腿痛的主要原因之一，是最常见影响生活工作的疾患。1995年Pietrogrande[1]首次报道经皮穿刺治疗椎间盘疾病，1998年Muto[2]报道臭氧治疗椎间盘93例，有效率为78%， 2004年开始在国内应用，以后国内臭氧治疗椎间盘技术得到了迅速的发展。我院在2007年引进臭氧发生仪并开始应用于腰椎间盘突出治疗。现报告如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 病例纳入标准 腰椎间盘突出症的诊断根据McCu-llock标准：①腿痛&>腰痛；②神经支配区运动、感觉减退；③直腿抬高试验&<正常50%，加强试验(+)；④膝反射、跟腱反射异常。腰椎CT或MRI检查明确诊断。达到上述诊断标准的患者，须同时具备下述条件方能入组：①临床症状明显，包括持续性腰腿痛、跛行等；②脊神经受压体征阳性或感觉异常；③影像学表现与临床症状体征相一致；④经保守治疗6周以上效果不佳者。病例排除标准：①合并椎管严重狭窄，腰椎滑脱的；②有精神障碍的患者；③合并严重基础疾病、有出血倾向的患者；④突出物明显钙化的。
　　1.2 一般资料　本组共148例为2008～2010年住院患者；其中男85例，女63例；年龄30～68岁之间；病史最长10年，最短30天。其中椎间盘突出节段为：L3～4：16例，L4～5：45例，L5～S1：87例；采用随机对照法将148例腰椎间盘突出症患者随机分为治疗组78例和对照组70例。经过统计学分析两组间无显著性差异，具有可比性。
　　1.3 治疗方法
　　1.3.1 一般治疗 包括术前术后平卧硬板床休息，术后静脉应用甘露醇、七叶皂苷钠、地塞米松以及口服消炎止痛药物等，3天后出院。2周内禁止弯腰等动作，近期禁止剧烈活动或负重。
　　1.3.2 设备与材料 日本松下公司单排螺旋CT机，臭氧发生系统，瓶装医用纯氧，消毒穿刺包，加长硬膜外穿刺针。
　　1.3.3 操作过程 打开CT定位灯，在患者皮肤表面确定穿刺点，龙胆紫标记。患者俯卧于CT检查床上，将拟穿刺进针部位对应的腹部垫枕，CT扫描选择最佳穿刺点、方向及深度确定穿刺路径，原则为穿刺进针的路径最短、涉及的重要组织器官最少、最容易观察。临床上多选取侧后方经安全三角区路径，腰5-骶1穿刺困难时经侧隐窝、椎小关节内侧缘路径。根据定好的位置穿刺引入穿刺针，动态CT扫描观察进针位置、方向、角度等。当CT扫描确定针尖位于椎间盘内后，注射器充取臭氧， 连接穿刺针反复缓慢注入60μg/ml臭氧20ml到椎间盘内。注射后即刻行椎间盘CT扫描，观察椎间盘气化的形态、程度等。平车推送患者回病房。术后病人卧床休息，静脉应用神经营养药、抗生素等，2天后出院。2周内禁止弯腰等动作，腰背肌功能锻炼3个月，近期禁止剧烈活动或负重。
　　1.3.4 治疗组术后开始服用自拟腰痛方:桂枝、白芍、云苓、泽泻、干姜、甘草、附子、白术、细辛、杜仲、牛膝、川断为基本方加减。以腰痛为主者加枸杞、菟丝子、补骨脂、仙灵脾；以麻木为主者加黄芪、当归。每日1剂，分2次早晚服用，平素饮酒者可配服药酒方（川乌36g、草乌36g、牛膝36g、玄参36g、白糖120g，泡酒一斤），每日25g，同时嘱其忌食生冷，避免重体力劳动。7日为1个疗程，每2个疗程之间间隔一天，最长治疗2个疗程评价疗效。
　　1.3.5 对照组经皮穿刺臭氧消融术治疗方法同治疗组，术后一般处理同治疗组，但是术后不给予中药或药酒口服。
　　1.4 统计学分析：采用SPSS 16.0软件包进行数据处理。计量资料采用“x±s”表示，采用t检验；计数资料采用x2检验。
　　2　疗效与结果
　　2.1 疗效评定标准 根据改良的Macnab四级标准[3]。优：直腿抬高试验＞70°，疼痛消失，肢体感觉正常，脊柱侧弯消失，活动正常。良：直腿抬高试验＞70°，偶有疼痛及麻木，活动不受限。可：直腿抬高试验较术前增高，但＜70°，常有疼痛，活动受限。差：直腿抬高试验及疼痛均无改善。
　　2.2 治疗结果　以上病例治疗30天后，按上述评定标准，治疗组：痊愈48例，好转22例，无效8例，有效率89.74%。对照组：痊愈40例，好转14例，无效16例，有效率77.14%。经统计分析两组综合疗效差异有显著性意义(P&<0.01)。见表1。 转贴于 　　 表1 两组综合疗效比较表 n(%)
　　组别 痊愈 好转 无效 总有效率（%）
　　治疗组 48 22　　8　　89.74
　　对照组 40 14　　16　　 77.14
　　3 讨论
　　腰椎间盘突出症是临床上较为常见的一种腰腿痛。其发病率为5%～10%，占腰腿痛病人的60%以上。临床上，椎间盘突出症的治疗主要为非手术疗法、手术疗法。腰椎间盘突出的传统手术治疗包括椎板间开窗、半椎板和全椎板切除的突出髓核摘除术。但由于手术创伤术后硬膜外瘢痕粘连、神经根粘连、粘连性蛛网膜炎及腰椎不稳等并发症的发生，常导致术后疗效不佳。且术后复发后，再行非手术治疗效果明显变差，造成患者较大身体及心理负担。近年来，微创治疗技术逐渐成熟，目前介入治疗椎间盘突出症的方法主要有经皮切吸术、胶原酶溶解术、臭氧消融术等。
　　3.1 臭氧作用机制 腰椎间盘突出的部位常见于椎间盘的后侧方或后方，造成腰腿痛、麻，甚至妨碍行走。臭氧能够氧化分解髓核内蛋白质，使髓核固缩而对纤维环和其他组织结构无任何损伤。由于臭氧对椎间盘髓核的氧化作用，原理上能使突出的椎间盘组织缩小乃至回缩，可降低椎间盘内压力，且能消除无菌性、免疫性炎症、减轻疼痛；注入椎间盘和椎旁间隙后很快分解为O2和O，残留的O又可相互结合成O2，易分解成稳定状态的氧气，故安全性高。
　　3.2 臭氧消融术优点 ①操作时使用细针穿刺，可以将组织损伤降到最低限度。严格无菌操作，加上臭氧本身的消毒杀菌作用，能将椎管内感染的机会降到最低程度。②操作过程不会损伤神经组织，能消除炎症，减轻疼痛。③臭氧有效地降低髓核内的压力，使突出物回纳，而且还有消炎、镇痛作用，这是有别于其他微创介入方法的优势；④适应证范围广，对单纯椎间盘突出症及老年性椎间盘退行性变引起的腰腿痛均有疗效。
　　3.3 自拟腰痛方的作用 腰椎间盘突出症在中医学中属于“腰痛”或者“痹证”的范畴，病机主要为肝肾亏虚，气血精气损耗而致经脉失养，“不荣而痛”；加之风寒湿邪乘虚而入，经脉壅滞，“不通而痛”。正如《素问•痹证》所云:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”在治疗上本病当以扶正祛邪、疏通全身经络气机为法。自拟腰痛方受启发于黄元御的气机升降理论，以调节全身五脏六腑和经络的气机升降，达到正常状态，再配以强壮腰脊药物为辅，起到祛除寒邪，增强体质，疏通气机的作用。全身气机升降正常，则病处气机自然升降正常，达到局部与整体共同调节的作用。现代药理证实，中药治疗腰椎间盘突出症有明显的消炎止痛作用，可以减轻炎性反应程度，缩短炎症期，减缓结缔组织的形成，促进变性神经纤维恢复，减少胶质细胞和胶原纤维，减轻瘢痕化对周围神经组织的挤压，以达到缓解疼痛的目的。
　　3.4 治疗体会 使用臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症，严格掌握适应证是手术前提。准确掌握其注射的操作方法是提高疗效的根本保证。臭氧具有极强的氧化能力，能瞬间氧化与之接触的组织。理论上只要让髓核组织接触臭氧气体越充分，蛋白多糖氧化越多，髓核内水分消散及椎间盘内压力下降越多，疗效就越好[4]。术后气体在椎间盘内分散分布越广泛疗效越好。在手术中，要掌握以下要点:①进针部位:由椎间盘后中1/3点紧贴后关节前外缘引直线至患侧皮肤表面作为穿刺点。②进针方向:穿刺针刺入皮肤紧贴后关节前外缘进入病变椎间盘内，与病人身体冠状面成35°～45°。本方法具有创伤小、费用低、无严重并发症以及疗效较好等优势，为成千上万病人解除了痛苦，是临床值得推广的有效微创治疗方法。本文研究表明在臭氧髓核消融术的基础上加用自拟腰痛方可以减轻患者疼痛，改善生活质量，可以作为介入手术的辅助治疗。
参 考 文 献
[1]Pietogrande V.Tratamiento de ia Hernia discal con la Ozonoterapia Congressodeia sociedad Espanoladeabord a jesper cut aneosvertebrales[J].Bracellona，1995，06:29.
[2]MutoM，Audreula C，LeonardiM.Treatment of herniated lumbardisc by intradiscal and intr-aforaminal oxygen-ozone(O2-O3)injection[J].JNeuroradio，2004，31: 183-189.
[3]Hoang Le， Faheem A， Fessler S.Clinical outcomes after minimal-access surgery for recurrent lumbar disc herniation[J].Neurosurg Focus， 2003， 15(3): 1-4.
[4]俞志坚，何晓峰，何仕诚，等.臭氧治疗腰椎间盘突出症:盘内臭氧分布与疗效[J].临床放射学杂志， 2004， 22(10): 869-872.转贴于