睾丸扭转33例诊疗浅析

作者：张秀成　李春英　祖林先　邵怀卿　白龙伟

【摘要】目的 探讨睾丸扭转的诊治方法。方法　回顾分析33例睾丸扭转的临床资料。结果　33例睾丸扭转者中，2例手法复位成功，1例入院时睾丸已萎缩未手术，30例均手术探查，14例睾丸复位后血供恢复正常，行睾丸固定，余16例睾丸已坏死给予切除。睾丸扭转小于6h者无一例坏死。结论　本病疗效的关键是早期诊断及治疗，一旦确诊，应及早手术探查，挽救睾丸功能。　　
【关键词】　睾丸扭转　诊断　治疗
　　睾丸扭转是泌尿外科的一种急症之一，需要及时诊断及治疗，一旦延误，可导致睾丸功能不可逆损害。从1996年至2010年我们共收治33例，现将诊治情况报告如下，并结合文献复习，对其诊断及治疗进行讨论。
　　1　资料与方法
　　1.1 临床资料　本组共33例，年龄5-62岁，平均18.5岁。20岁以下25例，均为单发。其中左侧24例，右侧9例。发病至就诊时间小于6h者9例，6-12h7例，12h以上17例。睡眠时发病 19例，剧烈活动（包括踢球、体操、劳动等）11例。其中8例既往有反复短暂阴囊疼痛并自行缓解，3例原因不明。32例为正常睾丸位置，1例为腹股沟处隐睾。临床表现为所有患者患侧睾丸剧痛，疼痛可向同侧腹股沟、下腹部放射，局部肿胀。部分患者伴有恶心、呕吐等消化道症状。体格检查：患侧睾丸位置抬高，肿大，压痛，拒按。部分患者睾丸呈横位（18例），患侧提睾反射消失（20例），精索增粗。就诊晚者患侧阴囊呈现红、肿、热、痛等炎症表现。22例行双侧彩色多普勒血液成像（CDFI）检查，8例表现患侧睾丸血流减少，形态改变不明显，回声均匀。13例血流消失，肿胀明显，1例血流正常。初诊误诊外院17例，本院1例。误诊为急性附睾炎、睾丸炎12例，睾丸肿瘤2例，泌尿系结石4例。
　　1.2治疗　3例在局麻下行手法复位，成功2例，1例入院时睾丸已萎缩未手术，余30例均手术探查。手术取阴囊患侧纵行切口，逐层切开至睾丸鞘膜，切开鞘膜，显示内容物，观察睾丸颜色、质地、扭转度数及鞘膜积液性状，可疑时精索封闭，热敷，鞘膜腔积液21例。
　　2　结果
　　30例手术探查证实为鞘膜内扭转。睾丸扭转度数180°6例，270°9例，360°8例，540°以上7例。左侧睾丸逆时针方向扭转15例，顺时针方向扭转6例，右侧睾丸顺时针扭转6例，逆时针3例。手术中14例复位行睾丸固定术，对侧未固定。另16例睾丸已坏死（包括隐睾1例），均给予切除患睾，对侧睾丸固定。在睾丸未切除的14例中，病史小于6h者8例，7-12h者5例，大于12h者1例。睾丸坏死者中，1例在12h内，余均大于12h。对复位固定者随访12～24月，3例睾丸萎缩，对侧睾丸未见扭转。 　　 3　讨论
　　睾丸扭转是少见的阴囊急症之一，由Delasiav于1810年首次描述，近几年发现率明显增加。睾丸扭转可发生于任何年龄，但以青少年为多。国外有报告说25岁以下者发病率为 1/160[1]，左侧发病较多，一般认为与左侧精索略长有关，本组为2.6：1。先天解剖异常，睾丸附睾活动度过大是本病发生的内因；运动、外伤、体位突然改变是其诱因，本组11例均有类似病史。19例在睡眠中发病，与睡眠时温度高，阴囊，精索过长与松驰，迷走神经兴奋，提睾肌随阴茎勃起而收缩增加；同时，睡眠中姿势不断变更，两腿经常挤压睾丸，使睾丸位置被迫改变而引起睾丸扭转。睾丸扭转多有以下特征：（1）常见于青少年；（2）多为睡眠中或剧烈活动后发病；（3）发病早期多无发热；(4)一般疼痛在前，渐进性睾丸或附睾肿大在后；（5）既往有疼痛发作史，持续时间短，一旦复位后疼痛立即消失[2]；（6）Prehn征阳性，即抬高睾丸时疼痛反而加剧；（7）睾丸呈横位；（8）附睾位置异常；（9）阴囊皮肤局限性内陷；（10）对侧睾丸活动度大；（11）缺乏尿路症状；（12）CDFI多显示睾丸肿大，回声均质，血流减少或无血流；（13）患侧提睾反射消失。我们认为：由于就诊时间不同，不能过于依赖典型临床体征。本组睾丸横位55%，Prehn征58%，CDFI准确率95%。
　　CDFI能显示睾丸的形态及血流信号改变，它具有快速和准确性高，无创伤等优点，可初步反映睾丸扭转的程度。对扭转的诊断及指导手术方案的选择有重要价值，且可反复检查，但对病史短而CDFI正常已怀疑为睾丸扭转者，仍以手术探查为妥。既使个别病例手术证实为附睾炎或睾丸炎，可给减压引流，缩短病程。本组本院误诊为睾丸炎1例，可能为发病初期，睾丸和附睾内血流仍丰富有关。
　　睾丸扭转误诊率仍然很高，本组误诊率为54%，可能与以下因素有关：（1）基层医院无CDFI。（2）基层医院分科不细，缺乏专科医生，对此种急症认识不清，体检不细，4例误诊泌尿系结石者均未检查阴囊。（3）患者及家属虽然近几年医学知识有所提高，对本病的了解仍然欠缺，未找专科医生。（4）睾丸短暂反复疼痛，未引起临床医生高度警惕。（5）虽然锝99扫描是诊断睾丸扭转的可靠方法[3]，对于多数县市级医院缺乏此种设备。因此，对于基层医院医生，应引起高度警惕，怀疑睾丸扭转，及时上级医院就诊，一经确诊，应及时手术探查，在直视下复位。若复位后热敷，精索封闭，血运恢复后给予固定；若睾丸已坏死，应给予切除。因缺血坏死的睾丸可导致生精细胞凋亡，且对侧睾丸亦能受到影响而凋亡细胞增加，主要是发生在精母细胞，早期及晚期的精子细胞和Sertoli细胞，因而导致不育。Lewis主张术中应常规探查对侧睾丸，并作预防性固定，因为解剖异常是双侧的。本组病例中未切除睾丸者对侧睾丸均未进行探查和预防性固定，随访尚未发现健侧睾丸扭转。因此，我们认为：患侧睾丸未切除时，对健侧睾丸是否探查，应持谨慎的态度，防止损害扩大化。
参 考 文 献
[1]吴阶平，马永江.实用泌尿外科学[M].北京:人民军医出版社，1995:448-451.
[2]王志强，金铁雄.睾丸扭转32例诊治分析[J].现代泌尿外科杂志，2009，14(5):388-389.
[3]宋文辉，吴建辉，马庆彤，等.精索扭转急症23例诊治报告[J].现代泌尿外科杂志，2010，15(5):387-388.转贴于