【关键词】二瓣术;腭裂
腭裂是口腔颌面外科常见的先天畸形[1]，二瓣术是腭裂整复术中基本的术式之一，也是腭裂手术基础方法和基本操作[2]，适用于完全性腭裂及硬腭部分裂。对于术后并发症，如出血、穿孔和局部感染等许多文献都有报道[3-5]。但对于二瓣术中容易出现的操作问题及预防措施少有报道，作者查阅南京医科大学附属医院口腔科2002年2月至2008年12月应用二瓣术进行腭裂整复患者1090例的资料进行回顾性分析，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料:南京医科大学附属医院口腔科2002年2月至2008年12月应用二瓣术进行腭裂整复患者1090例，男664例，女426例：年龄2岁10个月至23岁;单侧腭裂900例，双侧腭裂190例。所有患者体检正常，各种常规检查正常，胸透、心电图检查正常，凝血机制检查正常，符合手术条件。
1.2方法:经口插管全麻，安放Digmen开口器暴露手术野，用1∶100000肾上腺素利多卡因溶液浸润腭部，剖开双侧裂隙缘，在距腭侧龈缘2-3mm除行松弛切口，翻开口腔黏骨膜瓣，游离腭前血管神经束，分离鼻腔黏骨膜瓣，剪断腭腱膜，分别对位缝合鼻腔黏骨膜、腭肌、口腔黏骨膜，腭部用碘仿纱布压迫固定。
1.3结果:二瓣术修复腭裂1090例，裂隙愈合1024列。术后并发症138例，其中腭瘘92例，术后出血18例，复裂4例，牙胚损伤22例。术后出血和感染采用局部压迫和更换抗生素后愈合，腭瘘和复裂再次手术后愈合，牙胚损伤则无法弥补。术中出现腭肌束撕裂534例，肌肉、粘膜缝合对位不良240例，黏骨膜瓣撕裂或穿通166例黏膜与骨膜分离62例，恒牙胚损伤22例，腭前血管神经束撕裂2例。
2讨论
腭部分硬、软两部分，硬腭分3层：口腔黏膜、骨部、鼻腔粘膜，软腭也分3层：口腔黏膜、腭肌、鼻腔粘膜。腭肌有5条，为腭帆张肌、腭帆提肌、舌腭肌、咽腭肌和悬雍垂肌，肌束的形态和走向各异，层次亦不同。由于腭肌和黏膜的附着较紧，所以分离时容易损伤腭肌；对于腭裂患者，腭肌由于附着的一场儿更加复杂，，位置和走向均发生了变化，增加了术中损伤肌肉的几率。 婴儿肉眼下腭肌损伤的几率就更高。Sommerled率先使用显微镜进行腭裂整复，减少损伤和出血[6-7]。
手术技巧的应用，不但可以加快手术的速度，还可以减少组织损伤，如：在硬腭部注射麻药时，注射在骨膜下，造成黏骨膜和骨分离，将药物注射在软腭黏膜与肌肉之间，可在分离时减少对肌肉的损伤；与悬雍垂部注射适量麻药后，可防止剖时的撕裂。本组所发生的黏膜与骨膜分离62例，主要原因是该处为口腔黏膜与鼻腔黏膜交界处，且鼻腔黏膜较薄，分离时须把鼻腔黏膜和骨膜作为一个整体剥离，否则鼻腔黏膜会出现撕裂或穿孔；粘膜缝合对位不良240例，原因有2点：（1）患侧鄂部发育差，表现为患侧组织较小；（2）软腭黏膜较松弛；等距离缝合时就出现伤口前缘不起或呈弧形。黏骨膜瓣撕裂或穿通166例，常发生与腭大孔区软硬腭交界处，前方有骨膜加强， 后方有丰富的粘膜下组织， 此处为口腔黏膜的薄弱区，分离时极易将黏膜撕裂后穿通。因此，在切开裂隙缘和松弛刀口时，刀的尖端一定要触及骨壁，将骨膜切开，这样剥离是就不易将黏膜与骨膜分开。在分离肌肉时注意沿腭腱膜分离，然后再肌肉和黏膜下层分离，尽量减少对肌肉的损伤，同时将腭帆提肌等肌肉稍作游离，以便缝合时对位准确。缝合口腔黏骨膜时要注意仙对好软硬额交界处，然后再缝合软腭和硬腭。少数完全腭裂患者牙胚的二册却晒骨壁，牙胚直接和骨膜相连，因此在剥离口腔黏膜瓣时会将牙胚带出，此处应保留刘骨膜以保护牙胚。游离腭前血管神经束时用力要柔和，腭前血管神经束撕裂2例，就是游离时力量过大所致。
腭裂患者多数年龄较小，应选择与之配套的手术器具；患儿肌体组织比较细嫩，如果使用的手术器械较大，术中极易损伤腭部稚嫩组织，手术操作一定要轻柔，切忌粗暴。
参考文献
[1]来俊英，杨彩铃.腭裂患者的围手术期护理[J]。新乡医学院学报，2008，25（4）：423-425
[2]Wilhelmi BJ，Appelt EA，Hill L，et ai.Palatal fistulas:rare with the two-flap palatoplasty repair[J]. Plast Reconstr Surg，2006，107(2):315-318
[3]Muzaffar AR，Byrd HS，Rohrich RJ，et al.Incidence of cleft palate fistula：an institutional experience with two-stage palate repair [J]. Plast Reconstr Surg，2006，108（6):1515-1518
[4]石冰. 腭裂术后瘘孔的临床研究进展[J].国外医学：口腔医学分册，2002，26（3）：174-176
[5]袁文周. 先天性腭裂修补术后并发症及防治[J].中国美容医学，2008，15（4）：424-425
[6]Sommerlad BC.The use of the operating microscope for cleft palate repair and pharyngoplasty[J]. Plast Reconstr Surg，2005，112（6）：1540-1541
[7]Sommerlad BC.A technicque for cleft palate repair [J].Plast Reconstr Surg，2005，112（6):1542-1548