作者：王志刚 冀玉香 王传同
经桡动脉途径（TRI）或股动脉途径(TFI)行冠状动脉介入治疗（PCI）是目前最常用的入路途径。经股动脉行PCI，特别是对急性心肌梗死（AMI）患者，使得术后入路部位出血和血肿等并发症明显增加（13.5%～33%)，而经桡动脉行PCI具有局部出血和血管并发症少，不影响AMI强化抗血小板和抗凝治疗等优点[1]，愈来愈被患者和术者所接受。但经TRI与TFI急诊介入治疗急性心肌梗死在不同性别之间有何差异，迄今鲜见报道，本文将予以探讨分析。
1 资料与方法
1.1对象：选取2006年1月至2009年12月在我院心内科住院并进行急诊PCI的AMI患者156例为对象进行分析。根据PCI入路途径不同分为A组（即TRI组），B组（即TFI组）。A组中女性为 A1组；男性为A2组。B组中女性为B1组；男性为B2组。AMI的诊断标准参考2001 年中华医学会心血管分会制定的诊断及治疗指南[2]。A组患者中排除Allen试验阴性，无桡动脉搏动及已知的严重上肢动脉异常或疾病者。A、B两组均排除严重血流动力学不稳定、急性左心衰竭、严重肾功能不全患者。
1.2介入治疗：所有患者均征得本人及家属同意，并签署知情同意书。术前常规口服肠溶阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg或600mg。A组患者常规消毒铺无菌巾，1%利多卡因局麻，于右侧桡动脉搏动最强处按Seldinger法穿刺右桡动脉，置入6F动脉鞘管。应用共用造影管和合适的指引导管完成冠状动脉造影和PCI。术后即刻拔除鞘管，将无菌纱布卷成条状，置于前臂穿刺处，弹力绷带加压包扎，定时松解绷带，6-7小时完全解除。B组患者常规穿刺右股动脉，置入6F动脉鞘管，6F造影导管造影，根据病变血管选择合适指引导管行PCI。术后4-6小时拔出动脉鞘管，穿刺处按压30分钟，厚纱布置于穿刺处，绷带以适当压力跨髋关节8字包扎，患者静卧床24小时，去除绷带。
1.3 观察指标：穿刺时间（自麻醉至置入动脉鞘管的时间)；穿刺成功率；梗死相关血管（IRA）再通时间；手术时间（自置入动脉鞘管至手术完成的时间)；手术成功率；住院天数；血管主要并发症（包括局部血肿、动脉痉挛、假性动脉瘤、动静脉瘘、迷走神经反射等)。
1.5 统计学分析：应用SPSS13.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数± 标准差表示，计数资料以％表示，计数资料的比较采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床资料比较：A、B两组中女性所占比、平均年龄、冠心病易患因素、梗死相关血管比较均无明显差异，P＞0.05。
2.2 观察指标及血管主要并发症比较：A、B两组穿刺时间、穿刺成功率、手术时间、手术成功率、IRA再通时间比较均无统计学差异（P＞0.05)。但B组患者住院时间长于A组，差异有统计学意义（P＜0.05)，A1组与A2组，B1组与B2组住院时间比较无明显差异。术后B组患者局部血肿、迷走神经反射发生率明显高于A组（P＜0.05)；而A组中动脉痉挛发生率高于B组，有统计学意义P＜0.05；对不同性别分析显示：A组中局部血肿、动脉痉挛发生率A1组明显高于A2组，P＜0.05，有统计学意义；B组中局部血肿、假性动脉瘤、迷走神经反射发生率B1组明显高于B2组，有统计学意义，P＜0.05。
经股动脉途径（TFI）以其方便易行、操作相对简单、疗效显著成为冠状动脉介入治疗（PCI）的经典途径，但随着介入治疗病例的增加，伴随出现的并发症也相应增加，特别对AMI患者，虽能满足及时、有效开通IRA的治疗要求，但AMI患者术后要求接受强化抗血小板和抗凝治疗，使得术后穿刺部位出血并发症明显增加，动脉血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘的形成，不但给患者带来疼痛，而且延长了卧床和住院时间，增加了深静脉血栓形成的风险，甚至致死性肺动脉栓塞的发生。自1992年Keimeneij首先报道经桡动脉途径（TRI）行PCI以来，相继不少研究证实了经TRI行PCI的可行性，并显示出与经TFT行PCI具有相似的手术成功率，同时还有恢复快，缩短住院时间，止血方便，局部并发症少，不影响抗血小板和抗凝药物应用等优点[3]而成为PCI的新兴途径。
本文结果显示：经TRI介入治疗AMI，不仅不会延迟AMI患者IRA再灌注，其穿刺时间、穿刺成功率、手术时间、IRI再通时间、手术成功率与经TFT介入治疗AMI相似，而且住院时间缩短，局部血肿、迷走神经反射发生率明显低于TFI组，说明TRI急诊介入治疗AMI是安全可行的，具有更高的应用价值。其血管主要并发症在不同性别之间分析显示：在A组患者中动脉痉挛、局部血肿的发生率女性明显高于男性，可能与女性身材矮小、体重较轻，上肢动脉较细、锁骨下动脉和主动脉之间成角较大，推送导丝、导管难度大有关。在B组患者中局部血肿、假性动脉瘤、迷走神经反射发生率女性明显高于男性，可能与部分女性体型肥胖、皮下脂肪较多，股动脉位置较深、术后压迫止血不利，粗大的股动脉周围迷走神经分布相对较多，过早下床活动有关。
总之，经TRI与TFI急诊介入治疗AMI都是安全、有效、可行的。虽然两者在不同性别之间其并发症的发生率有所差异，女性发生血管并发症的比例高，但相比较，经TRI的术后穿刺血管相关并发症较少，患者痛苦较少，不失为有适应症的并发严重心力衰竭、体型肥胖AMI患者急诊PCI的最佳入路选择。即便如此，经TRI穿刺或导管到位困难时应尽快选择TFI，确保IRA尽早开通。
参 考 文 献
[1] Cannon CP， Gibson CM， Lambrew CT， et al.Relationship of symptom-onset- to-balloon time and door-to-balloon time with mortality undergoing for acute myocardial infarction .JAMA ，2000，283:2941-2947
[2] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29：705-720.
[3] 周玉杰，马长生，霍勇，杨跃进.经桡动脉冠心病介入治疗.1版.北京：人民卫生出版社，2006：230-244.