肺减容手术治疗重度肺气肿30例临床分析

【摘要】 目的 评价肺减容手术对重度肺气肿患者的疗效。方法 对30例重度肺气肿患者行肺减容手术，术前、术后分别测量动脉血气(PaO2，PaCO2)、肺功能(FEV1、RV、TLC)、并对其结果进行比较分析。结果 本组无手术死亡，均痊愈出院；术后动脉血氧分压比术前明显提高(P<0.05)，二氧化碳分压比术前明显降低(P<0.05)；术后3、6个月的FE V1、较术前有明显提高(P<0.05)，RV、TLC较术前有明显降低(P<0.05)；呼吸困难指数再分级，24例术前Ⅲ级中10例转为Ⅰ级，14例转为Ⅱ级；6例Ⅳ级中3例转为Ⅰ级，2例转为Ⅱ级，Ⅰ例转为Ⅲ级。结论 重度肺气肿患者选择性手术，能改善患者肺功能，提高生活质量。
【关键词】 肺减容手术 重度肺气肿 肺功能
　　自从1994年Cooper等[1]采用肺减容手术（LVRS）治疗晚期肺气肿，取得满意的疗效，目前已经成为外科治疗晚期肺气肿的有效方法。我科从2000年1月至2008年9月，采用LVRS治疗重度肺气肿30例，手术近期效果满意，现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1一般资料 本组30例，男性26例、女性4例，年龄42-72岁，平均58.4岁。主要症状为呼吸困难，平均持续6年（4-12年）。根据美国医疗研究委员会修订的呼吸困难指数分级[2]，本组患者呼吸困难指数Ⅲ级24例，Ⅳ级6例，持续吸氧者6例，间断吸氧者24例。肺核素通气灌注扫描显示的靶区与CT检查结果基本吻合。术前、术后检查肺功能和血气分析。本组患者术前均经内科规范治疗，以及进行呼吸功能锻炼，控制感染，吸氧等术前准备2-4周。
　　1.2方法 本组双侧LVRS14例，采用双侧后外侧切口，单侧LVRS16例，采用标准后外侧切口。术中根据胸部CT、同位素扫描结合视诊判断手术切除部位，分辨通气血流不均匀部位的肺。直线切割缝合器连续切除病肺组织的20%-30%，围绕上叶呈倒U字形切除，注意使肺周边断端连续成弧形，尽量保持肺形状与胸廓内壁平行。先做病重的一侧，完成手术后再做轻的一侧。术毕用生理盐水冲洗胸腔，双侧通气膨胀肺检查有无漏气，漏气处喷涂生物蛋白胶。切断肺下韧带，行胸膜肺固定，分别于胸腔上下各置引流管1根，胸管引流时间5-10d，平均6.5d。统计学处理采用SPSS软件(10.0版)，数据以(x-±s)表示，用配对t检验进行比较，P<0.05为差异有显著性。
　　1.3结果 本组无手术死亡病例，26例在手术后常规拔管，4例需呼吸机支持4h-5d后拔管。术后患者胸闷、呼吸困难均有不同程度缓解或消失。患者术后平均住院25d。术后肺断面漏气4-13d，平均6.2d。术后3、6个月FEV1较术前明显增加(P<0.05)，RV、TLC较术前有明显降低(P<0.05，PaO2较术前明显增加(P<0.05)，PaCO2较术前明显降低(P<0.05)。术后随访3-6个月，患者症状均缓解，呼吸困难指数再分级，24例术前Ⅲ级中10例转为Ⅰ级，14例转为Ⅱ级；6例Ⅳ级中3例转为Ⅰ级，2例转为Ⅱ级，1例转为Ⅲ级。活动能力增强。
　　2 讨论
　　自从1994年Cooper等[1]采用LVRS治疗晚期肺气肿，取得满意的疗效，目前已经成为外科治疗晚期肺气肿的有效方法。
　　本组患者FEV1明显改善，TLC和RV明显下降，说明肺气肿患者肺功能有明显改善。肺减容术能改善晚期肺气肿的呼吸功能。正确选择手术适应证是提高手术疗效、改善患者生活质量、延长生存期的关键。应从肺功能指标、血气分析、心脏功能和活动能力等方面综合分析，以确定适应证的选择标准。我们依据如下标准：(1)年龄<75岁，营养状况较好，戒烟>6个月；(2)呼吸困难指数3-4级；(3)FEV1<35%预计值，RV>200%预计值，TLC>125%预计值，弥散功能(DLCO)>30%，血气分析PaCO2>55mmHg，PaO2<50mmHg，肺平均动脉压<35mmHg；(4)流灌注核素扫描提示肺上部及外周有明显的比例失调区(靶区)；(5)每天强的松的剂量<20mg，无胸部手术史或严重的胸膜粘连；(6)6min步行试验(6MWD)>200m或以1800m/h的速度在踏板上行走30min，能进行肺康复试验。 　　手术成功的关键在于正确判断需切除的部位[3]，选择主要依赖术前影像学检查和术中观察。术中切除肺靶区域的判定及范围。可根据两项指标判断切除靶区域：(1)肺大、小泡的分布及部位；(2)气管内双腔插管，当术侧肺停止通气20-30min后，肺组织不萎陷的部位及范围。两项指标应结合使用，但肺气肿组织切除范围应适度掌握，肺组织切除过多，术后并发症多，肺漏气时间长；切除过少，达不到减容手术的良好结果[4]。术后处理 LVRS后最常见的并发症是持续漏气(>7d)。Cooper报道最初20例中11例术后漏气>7d，4例再次手术。随着带牛心包垫缝纫器的采用，肺漏气的发生率已大大降低。本组均以直线缝合切割器切除，尽量避免肺组织的撕裂性挫伤，而且应尽量避免肺创面的手工缝合。如果病变范围较广，需分次切割，每切线连接处一定进行有效重叠，同时肺断面喷涂生物蛋白胶。LVRS的并发症还包括呼吸衰竭、肺复张不良、肺残腔感染、消化道出血、心功能不全、心律失常、心肌梗死等。本组结果显示，LVRS术后早期可明显改善重度肺气肿患者的肺功能，缓解呼吸困难，提高生活质量。
参 考 文 献
[1] Cooper JD， Patterson GA. Lung volume reduction surgery for severe emphysema. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1996;8:52–60.
[2] Snider GL， Kleinerman J， Thurbeck WM. The definition of emphysema. Report of a pision of lung disease workshop. Am Rev Respir Dis 1985;132:182–185.
[3] Fishman A， Martinez F， Naunheim K， et al. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348:2059–2073.
[4] Meyers BF， Yusen RD， Guthrie TJ， et al. Results of lung volume reduction surgery in patients meeting a National Emphysema Treatment Trial high-risk criterion. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:829–835.