[摘要] 目的:观察普萘洛尔、双歧杆菌活菌制剂、法莫替丁三联方案与胶体次枸橼酸铋、阿莫西林、呋喃唑酮三联方案治疗幽门螺杆菌(Hp)阳性的肝硬化患者消化性溃疡(PU)2周的疗效。方法:将59例确诊为肝硬化并经胃镜证实合并直径≥3 mm的活动期且经快速尿素酶试验证实Hp阳性的PU，随机将其分为甲、乙两组，甲组30例给予普萘洛尔30~120 mg/d，分3次口服(以静息心率下降20%~25%为度)，双歧杆菌活菌制剂100 ml，法莫替丁20 mg，均每日2次口服;乙组29例给予胶体次枸橼酸铋120 mg，每日三餐前及睡前口服，阿莫西林0.5 g、呋喃唑酮0.1 g均每日三餐后及睡前服。两组疗程均为2周。结果:甲组愈合率、总有效率和Hp根除率分别为70.0%、96.7%和26.7%，乙组分别为31.0%、69.0%和82.8%，两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。其中胃溃疡(GU)愈合率、总有效率和Hp根除率甲组分别为73.7%、100.0%和26.3%，乙组分别为40.0%、75.0%和80.0%;十二指肠溃疡(DU)愈合率、总有效率和Hp根除率甲组分别为63.6%、90.9%和27.2%，乙组分别为22.2%、55.6%和88.9%，GU、DU的甲、乙两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:降低门脉高压，对抗内毒素血症有助于肝硬化患者PU愈合;Hp感染与该类PU的形成无关，对于Hp阳性患者不需根除治疗。
[关键词] 肝硬化;幽门螺杆菌;消化性溃疡;门脉高压;内毒素血症
[Abstract] Objective:To observe the efficacy and safety of triple therapy with proparnolol-bifidobacteria system of bacterial preparation-famotidine，also with amoxicillin-colloidal bismuth subcitrate-furazolidone for Helicobacter pylori(H.pylori) infection and peptic ulcer (PU) disease in patients with liver cirrhosis for two weeks.Methods:59 patients with liver cirrhosis Hp infection in active PU were attested by gastroscopy and H. pylori rapid urease test were randomly allocated to No.1 group， in which patients were given proparanolol 30-120 mg tid， bifidobacteria system of bacterial preparation 100 ml bid， famotidine 20 mg bid for two weeks; No.2 group as control， in which patients were given colloidal bismuth subcitrate 120 mg qid (fasting and bedtime)， amoxicillin 0.5 g qid (postprandia and bedtime)， furazolidone 0.1 g qid (postprandia and bedtime) for two weeks. Results:Ulcer cure rate， total effective rate and H. pylori eradication rate after treatment for NO.1 group were 70.0%， 96.7% and 26.7% respectively， while for NO.2 group were 31.0%， 69.0% and 82.8%. There were significant differences between the two groups， P<0.05. The gastric uler cure rate， total effective rate and H. pylori eradication rate after treatment for NO.1 group were 73.7%， 100.0% and 26.3% respectively， while for NO.2 group were 40.0%， 75.0% and 80.0%; the duodenal uler for NO.1 group were 63.6%，90.9% and 27.2% respectively， while for NO.2 group were 22.2%， 55.6% and 88.9% respectively. There were significant differences between the two groups， P<0.05. Conclusion:To down portal hypertension and relieve the internal toxin from bacteria inside intestine seem to be beneficial for healing of the peptic ulcer in liver cirrhosis， there is no significant relationship between H.pylori infection and the occurrence of pepetic ulcer， there for routine eradication of Hp is no necessary.
[Key words] Liver cirrhosis;Helicobacter pylori;Pepetic ulcer;Portal hypertension;Endotoxemia
肝硬化患者易并发消化性溃疡(PU)，其形成机制除了与胃酸等因素有关外，主要还与门脉高压和肝功能减退所致的内毒素血症有关[1-2]。至于幽门螺杆菌(Hp)感染在此类溃疡形成过程中的作用如何，Hp阳性患者是否亦需根除Hp治疗，目前尚未定论。本文应用以对抗门脉高压及内毒素血症为主与根除Hp治疗为主的两种方案治疗Hp阳性的此类溃疡59例，并比较了两者的疗效，以期找到一种合理有效的治疗方法，进而探讨Hp感染是否在肝硬化患者PU形成过程中发挥作用。
1.1 一般资料
将确诊为Hp阳性肝硬化(PU)的59例患者，随机分为甲、乙两组。甲组30例，其中，男24例，女6例;年龄38~74岁，平均48.5岁;胃溃疡(GU)19例，十二指肠溃疡(DU)11例;肝功能child-pugh分级A级6例，B级22例，C级2例;胃镜下食管静脉曲张程度Palmer法[3]分度，轻、中和重度分别为7、20和3例。乙组29例，其中，男21例，女8例;年龄36~72岁，平均46.5岁;GU 20例，DU 9例;肝功能child-pugh分级A、B和C级分别为5、23和1例;胃镜下食管静脉曲张程度分度，轻、中、重度分别为16、8、5例。两组在性别、年龄、溃疡类型、肝功能分级和食管静脉曲张分度等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。
1.2 诊断依据
全部患者根据临床症状、体征、血生化及影像学(B超或CT)检查诊断为肝硬化，胃镜检查确诊合并PU(活动期且直径≥3 mm)，同时于镜下钳取胃窦黏膜行快速尿素酶试验证实Hp阳性。59例已剔除肝硬化及PU的严重并发症及严重心肺肾损害者。
1.3 治疗方案
甲组:普萘洛尔30~120 mg/d，分3次口服(以静息心率降低20%~25%为度)，双歧杆菌活菌制剂100 ml，法莫替丁20 mg，均每日2次口服。乙组:胶体次枸橼酸铋120 mg，每日4次，于三餐前和睡前口服，阿莫西林0.5 g、呋喃唑酮0.1 g，均每日4次，于三餐后和睡前口服。两组1个疗程均为2周。2周后3 d内复查胃镜，并行快速尿素酶试验。肝硬化按常规护肝治疗。
1.4 疗效标准
便于统计分析，治疗效果分为愈合、有效和无效3个等级，具体分类标准如下:内窥镜下溃疡面消失，出现红色或白色瘢痕，视为愈合;内窥镜下溃疡面缩小50%以上，视为有效;内窥镜下溃疡面缩小不足50%，视为无效。总有效=愈合+有效。
1.5 统计学方法
运用SPSS 13.0统计学软件，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效比较
甲组愈合率明显高于乙组，总有效率亦高于乙组，差异有统计学意义(P<0.05)，乙组Hp根除率明显高于甲组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。甲组GU和DU愈合率明显高于乙组，总有效率也均高于乙组，差异均有统计学意义(P<0.05);乙组GU和DU的Hp根除率明显高于甲组，差异有统计学意义(P<0.01);见表2。
2.2 不良反应
甲组2例出现轻度精神和行为异常，经降氨治疗症状消失，血尿素氮亦较前轻度升高(原来正常);乙组2例出现恶心、口腔异味感、食欲下降。均坚持用药至疗程结束。
3 讨论
本文甲组愈合率及总有效率均明显高于乙组，表明降低门脉高压、对抗内毒素血症有利于溃疡愈合。尽管乙组Hp根除率明显高于甲组，但愈合率及总有效率却明显低于甲组，表明Hp感染不是肝硬化患者PU形成的重要原因。最近已有文献报道[4]，在肝硬化患者中，Hp感染与PU的形成无直接关系，并不加重PU形成的促发因素，即门脉高压及肝功能衰退所致的内毒素血症，因而Hp感染与PU的形成亦无间接关系，此结论与本文治疗效果相一致[5]。
本文甲组在抑制胃酸的基础上，并用普萘洛尔与双歧杆菌活菌制剂的作用机制在于普萘洛尔为非选择性β受体阻滞剂，可降低心输出量，收缩内脏血管，使门脉压下降，减轻门脉高压所致的胃黏膜损害;双歧杆菌活菌制剂含有双歧杆菌，调节肠道微生态平衡，抑制肠道有害菌的生长、繁殖，减轻内毒素血症，两者合用从不同角度消除肝硬化患者PU的促发因素，因而疗效显著。值得注意的是甲组2例患者出现轻度精神、行为异常，按肝性脑病处理后，症状消失，尿素氮亦较前提升，这可能与普萘洛尔降低肝肾血流量有关，因而肝肾损害较重的患者要慎用普萘洛尔。
总之，笔者认为降低门脉高压，对抗内毒素血症有利于肝硬化患者PU的愈合，Hp感染不是肝硬化患者PU形成的唯一病因，不需强调根除治疗。
[
参考文献
][1]高志星，张景云，徐国华.肝硬化与消化性溃疡[J].临床荟萃，1996，11(19):873.
[2]刘建生，费正权，傅极，等.45例肝炎后肝硬化合并消化性溃疡的临床特点与治疗[J].新医学，1999，30(11):634-635.
[3]查良镒.内镜在消化病中的应用[M].天津:天津科技出版社，1983:32-36.
[4]何瑶，胡品津，崔毅.肝硬化患者幽门螺杆菌感染及相关因素分析[J].新医学，2000，31(4):203-205.
[5]张冬青.预防复发性消化性溃疡的护理对策[J].中国现代医生，2009，6(13):97.
(收稿日期:2010-05-05)