“开窗技术”治疗老年退变性腰椎管狭窄症的安全性及疗效

　　　　 作者：陈远明 靳安民 张辉 朱立新 闵少雄

【摘要】 　　目的 探讨初次使用“开窗技术”治疗老年退变性腰椎管狭窄症(DLSS)的安全性及长期效果。方法 回顾性分析1999年12月至2005年12月间连续收治的80例，年龄≥60岁，初次“开窗技术”治疗患者的术前风险和基础病、手术操作、围术期并发症及临床效果。结果 平均随访67.6个月，80例患者中，无围术期死亡或瘫痪病例，64例(80%)对手术效果满意，55例(66.8%)优良，有并发症者32例（40％），5例为主要并发症，经再次手术后好转；27例为次要并发症，经对症及内科联合处理后治愈。3节以上减压患者长期疗效比单节或2节差，单节和2节之间无明显差异。结论 初次使用“开窗技术”治疗DLSS能取得较满意的长期效果且安全，长节段（≥3）减压的患者效果较差。

【关键词】 椎管狭窄症；退行性；老年；并发症；开窗技术

　　随着年龄的增加，腰椎会像其他器官和系统一样逐渐退化，有可能导致椎管狭窄。如神经根受压，可出现腰痛和腿痛，引起行走功能下降，甚至丧失生活自理能力。因此，积极治疗老年退变性腰椎管狭窄症（DLSS）是可取的。然而，由于老年患者常常合并一些基础病，机体的代偿能力差，所以对患者安全性和并发症的关注仍是主要考虑因素〔1〕。近年来，随着影像学的发展，对狭窄部位定位准确性的提高，创伤少的“开窗技术”减压越来越受到青睐。本文拟回顾分析应用“开窗技术”治疗的老年DLSS患安全性及疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 入选及排除标准

　　入选标准：年龄≥60岁；“开窗技术”减压（非镜下），包括融合（有或无内固定）和非融合。排除标准：①腰椎肿瘤、感染、先天性及强直性脊柱炎等非退变性狭窄；②单纯腰椎间盘突出；③半椎板或全椎板切除减压及既往有腰椎手术史。

　　1.2 一般资料

　　1999年12月至2005年12月我科132例患者达到上述标准，87例获得随访，其中7例在出院后1年以上因其他疾病已经死亡，因未完整随访，未纳入分析。80例获得至少3年的完整随访，年龄60～79岁，平均66.8岁，男、女各40例。术前主要诊断为DLSS，包括中央型和恻隐窝，均经过CT或MRI确诊，术前症状、体征及影像学均符合诊断，至少6个月严格保守治疗无效。所有患者均有下肢症状，单侧43例，双侧37例，主要表现有疼痛、麻木、感觉缺损、肌力下降。77例有腰部疼痛，3例有会阴部麻木、排便困难。36例合并有腰椎体滑脱或退变性侧弯，8例合并颈椎病，15例合并骨质疏松，其中4例椎体压缩性骨折。

　　1.3 手术方法

　　“开窗技术”原则是：尽可能去除与症状有关的、对硬脊膜或神经根形成压迫的组织，尽可能保留棘间、棘上韧带，以及关节突关节和椎板外板。常切除病变椎板间上位椎板的1/2、下位椎板的1/3及黄韧带，一般直径为1.5 cm或矩形开窗，牵开神经根探查椎管，如有椎间盘膨出或骨嵴突入椎管，应给予摘除或凿除。潜行式扩大减压还包括“开窗”后彻底切除椎板下黄韧带，使用135°角椎板钳咬除内板及黄韧带，保留外板，如有侧隐窝狭窄，应一并扩大，如患者有明显不稳、滑脱或侧弯，可加行融合/内固定。充分减压的标准是：硬膜囊完全膨胀、有波动感，神经根完全松弛、可移动1 mm。 80例患者中，单节减压30例，2节减压39例，3节减压8例，4节减压3例。22例有融合，其中17例使用内固定。患者术后卧床2～4 w，然后戴腰围下床活动。手术均为我科的高年资脊柱外科医生完成。

　　1.4 术前术后观察指标

　　临床参数包括术前风险评估〔美国麻醉协会机体状况评估分级法（ASA）〕〔1〕、术前基础病情况、估计失血量和输血情况、围术期的主要和次要并发症、住院天数、手术时间。对患者康复有负面影响的为主要并发症，对患者康复影响不大的为次要并发症〔2〕。未考虑输血为并发症，只对其做适当分析。远期并发症如断钉或棒、融合失败致假关节形成、邻近关节病未纳入分析。临床效果评估包括：患者术后腰、腿疼痛程度及日常活动情况；患者满意率。优为偶尔腰痛、无腿痛、日常活动不受限制；良为轻度腰腿痛（偶尔服用非甾体药物止痛）、日常活动不受限制；可为中度腰腿痛（常服用非甾体药物止痛）、日常活动受限制；差为重度腰腿痛（需服用麻醉药物止痛）、日常活动严重受限〔1〕。本研究中的术后腰、腿疼痛程度及日常活动情况，在因复发或残余症状恶化再手术的患者为再手术前的，否则为终末随访的。

　　1.5 统计学方法

　　应用统计软件SPSS13.0，对连续性资料进行描述性统计分析，包括集中趋势和离散发布，率用χ2检验，非正态分布样本用非参数检验。

　　2 结果

　　2.1 术前风险评估

　　ASAⅠ级8例，ASAⅡ级56例，ASAⅢ级16例。64例患者合并1个或1个以上其他基础病，包括：39例高血压、17例心脏方面疾病、9例肺部方面疾病、6例糖尿病、6例尿路结石、4例胆道结石、4例骨关节炎、4例肿瘤、4例脑梗死恢复期、3例帕金森病、1例美尼尔综合征、1例甲状腺功能低下。

　　2.2 围术期情况

　　估计失血量50～1 060(平均238.1) ml。3例患者平均输入567 ml全血，8例患者输入1或2 U红细胞悬液，输入3和4 U的各1例，其余丢失量均用晶体液补充。术中和术后出现低血压状况各1例，经输血和补液后恢复。手术时间30～390(平均112.3) min，住院天数11～35(平均18.4) d。

　　2.3 临床随访效果

　　随访37～108(平均67.6)个月，优良率为68.8%，其中优45例（56.3%），良10例（12.5%），可20例（25％），差5例（6.3%）。64例（80％）患者对初次手术满意。不同ASA分级患者的优良率（χ2=1.496，P＝0.266）及满意率（χ2=0.145，P＝0.757）没有明显不同。把不同减压节段数目的患者进行统计学分析发现，随访时间各组无显著差异（χ2=1.696，P＝0.428），但3节以上的患者手术时间明显比单节或双节的长（χ2=7.972，P=0.019），且其临床效果差(优良率：χ2=10.314，P＝0.006；满意率：χ2=9.669，P＝0.008），单节与双节之间没有明显差异，见表1。表1 手术节数与疗效及其他手术因素的关系（略）

　　2.4 并发症情况

　　没有发生住院期间或出院后1年内死亡病例。32例（40％）患者发生过至少一种围术期并发症。5例（6.3%）主要并发症经再次手术后好转，其中3例减压失败（指初次手术后患者症状不缓解，甚至加重，需要再次手术治疗），2例螺钉位置不良。27例（33.8%）次要并发症，经对症及内科联合处理后恢复，对腰椎术后康复无明显影响，其中1例硬脊膜撕裂患者出现脑脊液漏，未发生感染，经过保守治疗后痊愈。次要并发症包括：尿潴留20例、不完全性肠梗阻7例、休克早期2例、伤口感染1例、尿路感染1例、深静脉血栓形成1例、压力性溃疡1例、上呼吸道感染1例、急性肠炎1例、硬脊膜撕裂1例及意识错乱1例。不同ASA分级患者的并发症发生率（χ2=0.551，P＝0.934）无显著性差异。

　　3 讨论

　　DLSS是老年人的常见病之一，随着老年人口的增加，手术治疗的病例也会越来越多〔3〕。老年DLSS患者常常合并有其他基础病，心脑血管和肺部方面疾病最常见，糖尿病也不少见。本组80例患者中，前两位的基础病是高血压及心脏方面疾病，与文献报告一致〔1，4〕。

　　Katz等〔5，6〕先后报道了有严重基础病和功能残缺的腰椎管狭窄症患者，其长期手术效果差，满意率也低。Li等〔7〕分析全美1993至2002年间住院的471 215例非融合手术治疗腰椎管狭窄症的病例，发现并发症发生率和住院死亡率随年龄和基础病增加而增加，其中有3个以上基础病的85岁以上患者，并发症发生率和住院死亡率分别为18.9%和1.4%，没有基础病的85岁以上患者分别为14.7%和0.22%，没有基础病的18～44岁患者分别却只有6%和0.05%。Deyo等〔8〕报告75岁以上的老龄患者腰椎手术的并发症可高达18％。而Charles等〔9〕总结了近年来6篇文献发现，只要病例选择恰当，手术治疗老年人腰椎管狭窄症是安全而有效的。Kim等〔10〕调查1 015例手术治疗的老年人腰椎管狭窄症患者，10年以上的生存率达87.8%。本组未发现围术期死亡或瘫痪病例，主要并发症为6.3%，比Cassinelli等〔4〕报告的3%高，可能与减压失败率发生较高有关；次要并发症为33.8％，与Cassinelli等报告的30.7%（固定组）和31.9%（非固定组）相当，主要为尿潴留和不完全性肠梗阻，可能与麻醉有关。本组病例也反映，患者术前风险评估级别越高，围术期并发症发生率、复发或残余症状恶化率有增加趋势，且长期疗效相对差，虽未发现有统计学差异，可能与ASAⅠ、Ⅲ级的病例数不多及没有高龄患者（≥80岁）有关。因此，对于高龄的、术前有基础病的患者，手术指征要严格把握，慎重衡量手术利弊，即使是利用创伤相对较少的“开窗技术”，仍要做好充分的术前评估和准备，以减少围术期的并发症发生。
　　
　　关于减压节段数对患者疗效的影响，文献也有类似报道，需长节段减压的患者，主要并发症发生率高，住院时间长，长期疗效差〔4〕。我们认为，需要3个节段以上减压的患者，腰椎退变程度严重，椎管有效容积少，且症状复杂，术前定位不准确，影响长期疗效，具体原因有待进一步研究。

参考文献

　　1 Ragab AA，Fye MA，Bohlman HH，et al.Surgery of the lumbar spine for spinal stenosis in 118 patients 70 years of age or olde〔J〕.Spine(Phila Pa 1976)，2003;28(4):34853.

　　2 Carreon LY，Puno RM，Dimar JR 2nd，et al.Perioperative complications of posterior lumbar decompression and arthrodesis in older adults〔J〕.J Bone Joint Surg (Am)，2003；85(11):208992.

　　3 Deyo RA，Gray DT，Kreuter W，et al.United States trends in lumbar fusion surgery for degenerative conditions〔J〕.Spine(Phila Pa 1976)，2005;30:14415.

　　4 Cassinelli EH，Eubanks J，Vogt M，et al.Risk factors for the development of perioperative complications in elderly patients undergoing lumbar decompression and arthrodesis for spinal stenosis：an analysis of 166 patients〔J〕.Spine(Phila Pa 1976)，2007;32(2):2305.

　　5 Katz JN，Lipson SJ，Larson MG，et al.The outcome of decompressive laminectomy for degenerative lumbar stenosis〔J〕.J Bone Joint Surg 〔Am〕，1991;73：80916.

　　6 Katz JN，Lipson SJ，Brick GW，et al.Clinical correlates of patient satisfaction after laminectomy for degenerative lumbar spinal stenosis〔J〕.Spine(Phila Pa 1976)，1995;20：115560.

　　7 Li G，Patil CG，Lad SP，et al.Effects of age and comorbidities on complication rates and adverse outcomes after lumbar laminectomy in elderly patients〔J〕.Spine，2008;33(11)：12505.

　　8 Deyo RA，Cherkin DC，Loeser JD，et al.Morbidity and mortality in association with operations on the lumbar spine：the influence of age，diagnosis，and procedure〔J〕.J Bone Joint Surg 〔Am〕，1992;74:53643.

　　9 Charles S，Daniel G，Steven L. Complications of surgical treatment for lumbar stenosis in the elderly population〔J〕.Curr Opin Orthopaedics，2004；15 (3):1724.

　　10 Kim HJ，Lee HM，Kim HS，et al.Life expectancy after lumbar spine surgery：one to elevenyear followup of 1015 patients〔J〕.Spine(Phila Pa 1976)，2008;33(19):211621.