作者：陈宸 司廷林 高建东 侯慧珍 陈济德
【摘要】 目的 探讨益肾降氮汤对慢性肾衰竭(CRF)患者肾功能及脑血流的影响。方法 将50例CRF患者随机分为观察组和对照组。两组均予以常规治疗，观察组在此基础上加用益肾降氮汤口服，疗程为4 w。观察治疗前后血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、血红蛋白(Hb)以及脑血流变化等。结果 观察组在延缓肾功能损害及改善脑血流方面明显优于对照组（P<0.01）。结论 常规治疗配合益肾降氮汤治疗CRF疗效显著，优于单纯常规治疗。
【关键词】 益肾降氮汤；慢性肾衰竭；尿毒症脑病；脑血流动力学；血肌酐；尿素氮
尿毒症脑病（Uremic encephalopathy，UE)是慢性肾衰竭(CRF)晚期的重要并发症，在未透析病人中发病率达56%～82%，临床表现复杂，目前尚无肯定有效的治疗方法〔1〕。本研究旨在观察自拟中药复方益肾降氮汤对CRF患者肾功能及脑血流的影响，探讨其临床疗效及作用机制，试图找到延缓及防止UE发生的方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 观察病例
病例均来源于山东中医药大学第二附属医院西医结合">中西医结合科2007年1月至2009年12月的住院及门诊患者。入选患者共50例，男31例，女19例；年龄36～82〔平均（57.6±16.5）〕岁；病情分级属氮质血症期36例，肾衰竭期8例，尿毒症期6例；原发病为慢性肾小球肾炎16例，高血压肾小动脉硬化18例，糖尿病肾病5例，慢性肾盂肾炎2例，药物性肾损害3例，梗阻性肾病1例，肾结石1例，痛风性肾病1例，多囊肾3例。随机分为2组，观察组30例，其中男19例，女11例；年龄(58.16±15.33)岁；病程(4.2±1.3)年。对照组20例，其中男12例，女8例；年龄(58.26±14.25)岁；病程(3.95±1.5)年。两组患者在性别、年龄、病程、原发病、临床分期及肾功能损害程度等均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。
1.1.2 病例选择
参照CRF诊断标准〔2〕，血肌酐（SCr）≥135 μmol/L，尿素氮（BUN）≥7.2 mmol/L（化验室基准值SCr 133 μmol/L，BUN 7.1 mmol/L）。中医辨证标准参照1993 年卫生部颁布的《中药新药治疗尿毒症的临床研究指导原则》的标准，制定脾肾两虚兼湿浊蕴阻证诊断标准。主症：倦怠乏力，腰膝酸软；次症:恶心，呕吐，肢体困重，食少纳呆，夜尿清长，脘腹胀满，口中黏腻，水肿；舌象脉象：舌淡有齿痕、脉沉细。凡具备主症，次症2项，结合舌脉即可纳入观察 。所选病例都未行血液透析或腹膜透析治疗，均未接受免疫抑制剂治疗，无严重低白蛋白血症(＜25 g/L)，近3个月内无恶性高血压、心肌梗死、脑血管意外及Ⅲ级以上心力衰竭病史。
1.1.3 疗效标准
临床疗效标准:参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》〔3〕：显效：症状减轻或消失，SCr降低≥30%；有效：症状减轻或消失，SCr降低≥20%，<30%；无效：不符合显效和有效条件者。
1.2 治疗方法
两组皆给予常规治疗，包括优质低蛋白饮食，控制血压，改善微循环，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，纠正贫血以及对症处理等，如水肿严重者适当使用利尿剂，合并感染者予以抗感染治疗等。观察组加服益肾降氮汤，由黄芪30 g、太子参30 g、葛根20 g、当归20 g、桑寄生12 g、芦巴子3 g、黄连10 g、苏叶10 g、黄柏12 g、砂仁5 g、厚朴10 g、生大黄10 g组成。 水煎300 ml，日1剂，分早晚2次内服。两组皆以4 w为1个疗程。1个疗程后观察疗效。
1.3 观察指标
观察两组临床症状和体征(倦怠乏力，腰膝酸软，食少纳呆，夜尿清长，脘腹胀满，口中黏腻，水肿等)；实验室检查：SCr、BUN、血红蛋白(Hb)等。
脑血流变化采用德国DWL2000 CDS多普勒超声(TCD)仪，发射频率2～16 MHz，在平稳状态下，取仰卧位，经双侧颞窗选择探测双侧大脑中动脉(MCA)，双侧大脑前动脉(ACA)，观察收缩峰流速(Vm)，同时记录血流频谱特征及血管杂音。
1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行处理，两组均数间的比较采用配对t检验，组内均数间的比较用均数方程t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结 果
2.1 治疗效果
观察组治疗后显效率23.3%，有效率43.3%，总有效率66.7%；对照组治疗后显效率5.0%，有效率30.0%，总有效率35.0%，两组对比有明显差异（P<0.05）。
2.2 脑血流变化
两组患者治疗后TCD主要参数比较均有显著性降低（P<0.001，P<0.005， P<0.05）。说明经常规治疗，患者脑血流在近期内得到一定改善，而观察组效果更佳，两组比较差异显著（P<0.001，P<0.005），见表1。表1 两组治疗前后TCD主要参数的比较(略)
2.3 肾功能改变
治疗后两组SCr、BUN均有显著性下降，Hb明显升高（P<0.001，P<0.005）。而观察组对SCr、BUN的效果更佳（P<0.005，P<0.05）。但治疗后两组Hb值比较无显著差异（P＞0.05），见表2。表2 两组治疗前后肾功能指标的比较(略)
2.4 临床症状的改善
观察组患者倦怠乏力，腰膝酸软，食少纳呆，水肿等症状得到明显改善，而对照组改善不明显。
3 讨 论
UE是CRF晚期的重要并发症。随着CRF病情的进展，发生逐渐增多。早期表现为倦怠、嗜睡、定向障碍、意识模糊等，随着病情的进一步恶化。CRF、UE在症状表现上属中医学“水肿”“虚劳”“关格”“癫狂”“痫症”“痉病”等病症的范畴，病机为本虚标实，本虚为阴阳气血虚弱，由于病情轻重不同，病程长短不一，阴阳气血虚的程度不同，则各有侧重。其中脾肾两虚是主要的类型。标实以湿浊蕴阻为主，脾肾亏虚，气化失职，升降失常，以致水湿邪浊潴留，阻塞络脉，气血运行失衡，故百症丛生，如浊毒蒙蔽心包，心窍闭阻则引发癫狂、痫症等重危证。CRF经常伴有神经系统损害，如UE、脑动脉硬化、脑血管痉挛等〔2〕。TCD技术能准确反映脑血流速度，为及时发现颅内动脉痉挛，判断痉挛程度提供理论依据〔4〕。本研究结果显示，患者的MCA、ACA峰值流速增高，提示CRF患者颅内动脉血流加快，脑血管痉挛，脑血管弹性减退，血管阻力增强，与文献〔4〕报道相近。曾对一组UE患者的临床表现、颅脑CT、MIR的观察中发现所有患者均有不同类型、不同程度的中枢神经系统损害的临床表现，其中最突出的是高级精神活动异常、不自主运动及痫性抽搐〔5〕。而微血管病变是UE早期出现的主要病理改变之一，随着病情的进展最终出现影像学可见的所谓弥漫性损害脑萎缩及尿毒症性局部病灶。本研究显示的这些血管损伤的逐步加重可能是造成颅脑弥漫性损害的前期表现。而这些损害有可能是产生UE的病理基础因素。
益肾降氮汤是在动物实验的基础上最终确定的经验方，其中黄芪、太子参、当归、葛根益气养血、扶脾通阳，桑寄生、芦巴子益肾助阳，黄连、苏叶、黄柏、砂仁、川朴清热燥湿、降逆止呕，生大黄泻浊降氮，全方具有益气养血、滋阴扶阳、清热泄浊之功效，达到扶正祛邪的目的。前期动物实验提示：该汤剂能有效延缓实验大鼠肾衰竭的进展，降低血清BUN、SCr浓度。同时对脑细胞具有明显的保护作用〔6〕，观察组脑组织、脑细胞、海马回的损伤程度明显小于对照组。现代药理研究证明〔7，8〕，黄芪、当归能扩张血管，调节免疫、改善心功能、抑制血小板聚集并改善凝血状态、纠正蛋白及脂质代谢异常；此外还可在组织局部发挥抗氧化和清除自由基、抗组织纤维化的作用，可纠正肾脏的高灌注、高滤过，减少尿蛋白排泄，抑制肾脏肥大，减轻肾小球基底膜增厚等作用。大黄能提高血清白蛋白，降低胆固醇、甘油三酯水平而调整脂质代谢；改善氮质血症，抑制残余肾单位的代偿肥大，降低残余肾的高代谢状态，减少蛋白尿，并可纠正钙磷代谢紊乱。本研究显示，治疗后病人自觉症状减轻；SCr、BUN、Hb得到改善提示该汤剂能扩张脑血管、减轻脑血管痉挛程度，减低脑血管血流速度，能有效延缓肾衰竭的进展，起到改善微循环、保护肾功能、减轻氮质潴留、减少脑肾损害的作用。结果表明，常规治疗配合益肾降氮汤在改善CRF患者临床症状、延缓肾衰竭进展、减少脑肾损害等方面，疗效优于对照组。提示在CRF患者的治疗中活血管药物的使用对延缓UE的发生具有非常积极的意义。
参考文献
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