内镜下气囊扩张术治疗贲门失弛缓症的远期疗效

　　　　 作者：孙海萍 李金生 王晓红 边巍 赵琪

【关键词】 贲门失弛缓症; 内镜下气囊扩张术; 远期疗效

贲门失弛缓症为一种病因尚未完全明确的食管运动功能障碍性疾病，传统治疗方法为内科保守或外科手术治疗，但内科治疗效果差，外科手术创伤大且并发症多，同样有术后复发的可能。近年来随着内镜及介入技术的发展，内镜下气囊扩张术已经成为贲门失弛缓症的首选治疗方法[1，2]。因该法具有创伤小、效果好、并发症少且可在门诊实施等优点，易为患者接受。我院开展内镜下气囊扩张术治疗贲门失弛缓症，取得了良好的远期疗效。

　　1 对象和方法

　　1.1 一般资料 1994年12月以来收治的贲门失弛缓症患者68例，男29例，女39例，年龄18～66岁，平均35岁，病程1～23年，平均5年，其中外科手术后复发者5例。

　　1.2 症状及既往治疗方法 吞咽困难68例(100%)，按Stooler分级，即0级：正常饮食;1级：不能进固体食物;2级：能进半流质饮食;3级：能进流质食物;4级：不能进食。本组患者吞咽困难1级25例(36.8%)，2级38例(55.9%)，3级5例(7.3%);进食后呕吐反流68例(100%)，胸痛及胸骨后不适59例(86.8%)，烧心56例(82.4%)。既往治疗方法：口服钙拮抗剂62例，口服M受体阻断剂25例，中药治疗35例，针灸治疗11例，手术治疗5例。

　　1.3 X线检查 所有患者在行内镜下气囊扩张治疗前均行食管X线钡餐检查，见食管中下段显著扩张，直径3～7 cm，贲门部钡剂通过缓慢，边缘光滑，呈细线状或鸟嘴样改变。食道扩张分度：Ⅰ度(直径<3.5 cm)15例(22.1%)，Ⅱ度(直径3.5～6.0 cm)45例(66.2%)，Ⅲ度(直径>6.0 cm)8例(11.8%)，其中3例贲门持续痉挛不开放。

　　1.4 内镜检查 所有患者扩张前行内镜检查均见食管腔扩大，绝大多数患者食管内可见不同程度的食物残留，并发食管溃疡者5例，食管壁可见轮状收缩环者11例，门齿距贲门距离超过40 cm者15例，食管扭曲者6例，食管下段粘膜糜烂、水肿者18例，合并霉菌性食管炎者2例。

　　1.5 扩张方法 使用美国Microvasive生产的气囊扩张器，气囊直径分别为3.0 cm和3.5 cm，长径10 cm。术前检查同普通胃镜检查，内镜下先清洗食管腔，使贲门口充分显露，经内镜活检孔插入导丝到幽门，保留导丝，退出内镜，在导丝引导下插入气囊扩张器，按照内镜检查测量的贲门口距门齿距离使气囊中部位于贲门口，退出导丝，插入内镜使镜头位于气囊口侧，观察气囊位置是否妥当，并于该处监测扩张过程，无需使用X线透视设备。每次充气扩张时间1 min，休息0.5～1 min，反复3～4次。扩张压力随扩张次数增加逐渐加大，起始压力为18～24 kPa，最大压力不超过40 kPa。第1次扩张时使用3.0 cm气囊，第2次改用3.5 cm气囊。术中注意观察患者有无剧烈胸痛及大出血。第2、3次扩张分别于上次治疗后1周实施，共扩张1～4次。术后6个月、1年、1.5年行内镜或食管钡餐复查。

　　1.6 随访 门诊、信访或者电话访问患者治疗后6个月、1年、1.5年吞咽困难、呕吐及反流、胸痛及胸骨后不适、烧心等症状，同时行内镜和(或)食管钡餐检查。

　　1.7 疗效判定 按Stooler分级法，吞咽困难减轻1级为有效，减轻2级或无梗阻为显效。治疗后6个月～1年为中期疗效，1年以上为远期疗效。

　　2 结果

　　2.1 随访及疗效 68例患者共扩张109次;38例用3.5 cm气囊扩张，首次扩张后全部患者吞咽困难缓解，其中30例可正常进食。部分严重患者或耐受性差者需扩张2～4次。随访从治疗后2个月开始，其中6个月～1年者68例(100%)，1年～1.5年者62例(91.2%)，1.5年以上者52例(76.5%)。扩张治疗后吞咽困难改善情况见表1。表1 贲门失弛缓症扩张治疗后随访结果[例(%)]

　　2.2 复发 1年内无复发者;1年～1.5年复发1例(1.6%)，1.5年以上复发2例(3.8%)。复发患者行再次气囊扩张治疗后吞咽困难症状缓解。

　　2.3 副作用及并发症 扩张治疗过程中患者均有胸痛，治疗后仍有胸痛者15例(22.1%)，但均不剧烈，于1 d内缓解或消失，无发热、食管大出血及穿孔等严重并发症，贲门粘膜少许渗血主要是气囊磨损所致，经局部喷洒8%去甲肾上腺素后均能止血。

　　3 讨论

　　贲门失弛缓症主要表现为食管体无蠕动和食管下括约肌(LES)松弛障碍而致吞咽困难，确切病因不明确，多认为属于神经源性疾病，即迷走抑制神经受损，食管下及贲门肌层的肌间神经变性消失。临床表现以间歇性吞咽困难为主，常伴胸骨后痛、食后呕吐及食物反流进入气道引起咳嗽，甚至肺部感染。患者因不能正常进食，体重减轻，严重时可致渐进性营养不良。

　　贲门失弛缓症的治疗方法较多，包括药物治疗，如钙离子拮抗剂、硝酸盐制剂及胆碱能阻滞剂，三类药物均能降低LES压力而缓解吞咽困难，但因维持时间较短及药物副作用，临床疗效并不令人满意。手术治疗损失大、并发症多并且仍有一定的复发率。气囊扩张术是目前治疗贲门失弛缓症的主要方法，因其疗效确切、痛苦小、不需手术而被多数患者所接受。以往贲门扩张术在X线透视监视下施行，近年来随着内镜介入诊疗技术的发展，在内镜监视下行贲门球囊扩张术已为大多数医生所接受。内镜监视可随时观察扩张过程中食管粘膜有无撕裂或出血，必要时可施行内镜下止血治疗，减少了并发症的发生。本组患者均因药物治疗效果不理想或手术后复发而行内镜下气囊扩张治疗，在扩张过程中我们使用的气囊直径有3.0 cm、3.5 cm两种，国外有报道用直径4.0 cm气囊者。根据本组资料的经验，首次扩张时使用3.0 cm气囊，以后使用3.5 cm气囊，结合国人身高特点，一般扩张到3.5 cm已足够，无需使用4.0 cm气囊。

　　内镜下贲门失弛缓症气囊扩张治疗的并发症主要有贲门粘膜撕裂、食管出血、食管穿孔[3]。故扩张治疗过程中应注意：①充气时缓慢增加压力，首次扩张时气囊压力不可太高。首次扩张时压力过高、过猛可能为穿孔的主要原因，缓慢增加压力有助于预防穿孔发生;②扩张过程中尽量使气囊中部位于贲门口，同时在扩张过程中应将内镜置于气囊口侧进行监测，一旦发现食管出血量较大，应立即停止加压扩张，抽出气囊内的气体，观察出血量，必要时局部喷洒8%去甲肾上腺素止血;③扩张过程中应尽量避免咳嗽、呃逆、呕吐等突然增加腹压的因素，这些因素可使气囊内压力突然增高，造成食管粘膜撕裂或食管穿孔等并发症发生。

　　关于贲门失弛缓症气囊扩张的近期疗效已有文献报道，其有效率达100%[4]。内镜下气囊扩张疗法较手术治疗具有痛苦小、可重复施行的特点，对少数复发患者再次行扩张治疗同样具有良好的效果。本组68例患者行气囊扩张治疗后随访时间均在6个月以上，以首次扩张治疗6个月～1年为中期疗效、1年以上为远期疗效计算，该疗法总有效率分别达100%及95%以上，表明内镜下气囊扩张治疗贲门失弛缓症的中远期疗效令人满意，是一种理想的非手术治疗方法，作为贲门失弛缓症的首选治疗手段，值得推广应用。

参考文献

　　1 李福康，高学新，王庆才，等.自制软型食管扩张器治疗贲门失弛缓症28例.中华消化内镜杂志，1999，16(4)：247248.

　　2 Muehldorfer SM，Schneider TH，Hochberger J，et al.Esophageal achalasia: intrasphincteric injection of botulinum toxin A versus balloon dilation.Endoscopy，1999，31(7)：517521.

　　3 Wewalka FW，Clodi PH，Haidinger D.Endoscopic clipping of esophageal perforation after pneumatic dilation for achalasia.Endoscopy，1995，27(8)：608611.

　　4 余建林，杨冬华，李立平.内镜引导下气囊扩张治疗贲门失弛缓症.中国内镜杂志，1997，3(5)：34.