封闭负压引流治疗腕部开放性骨折合并软组织缺损

　　　　　　作者：朱如里，马永平，郑闽前，王栋梁

【摘要】 　　目的 评价应用封闭负压引流（vacuum sealing drainage，VSD)治疗腕部开放性骨折合并软组织缺损的临床效果。方法 16例腕部开放性骨折合并软组织缺损，经清创、骨折复位固定，肌腱、神经、血管修复后，用VSD治疗创面1～2次，再Ⅱ期皮片移植或皮瓣转移修复。结果 所有病例无骨筋膜室综合征发生，合并的缺损创面肉芽组织生长良好，细菌培养阴性，皮片移植和皮瓣修复后创面均愈合，骨折全部愈合，腕关节功能优良率87%。结论 用VSD治疗腕部开放性骨折合并软组织缺损，能预防骨筋膜室综合征的发生，降低创面感染的风险，促进创面修复，获得较好的腕关节功能，值得临床应用推广。

【关键词】 腕部骨折；负压引流；软组织缺损
　　
　　【Abstract】 Objective To evaluate the effect of vacuum sealing drainage(VSD)in the treatment of open wrist fracture following soft tissue defect.Methods Totally 16 patients with open wrist fracture following soft tissue defect were given VSD treatment 12 times after debridement and fracture treatment with reduction and fixation and repair of tendon，nerve，blood vessel，followed by skin grafts or transposition of flap to repair the wound surface.Results In 16 cases，granulation grew well without osteofascial compartment syndrome and with negative bacterial culture.Wound surface healed after skin grafts or transposition of flap，and bone union was achieved in all cases.The rate of excellent and good wrist function was 87%.Conclusion VSD treatment of open wrist fracture following soft tissue defect can prevent the osteofascial compartment syndrome，reduce the risk of wound infection，facilitate the wound healing，gain better wrist function，so it is worthy of clinical application.
　　
　　【Key words】wrist fracture;vacuum drainage;soft tissue defect
　　
　　腕部开放性骨折是临床急症，因常合并骨外露、软组织缺损，治疗较为棘手，处理不当易引起腕关节功能障碍。2004年5月～2007年5月，我们应用封闭负压引流（VSD）治疗16例腕部开放性骨折合并软组织缺损，取得了满意疗效。

　　临床资料

　　1 一般资料
　　
　　本组16例，男性12例，女性4例；年龄20～60岁，平均35岁。左侧7例，右侧9例。致伤原因：道路交通伤6例，机器绞压伤6例，高处坠落伤4例。受伤时间2～12小时，平均4.8小时。Gustilo分型［1］：Ⅱ型3例，ⅢA型7例，ⅢB型4例，ⅢC型2例；腕骨骨折4例，尺桡骨远端骨折8例，腕骨骨折合并尺桡骨远端骨折4例；软组织缺损范围3cm×4cm～7cm×13cm。

　　2 治疗方法

　　2.1 材料

　　（1）聚乙烯醇（PVA）泡沫（武汉维斯第医用科技有限公司生产），大小为15cm×12cm×0.5cm，泡沫微孔直径0.2～1mm，有较好的吸附性和透水性；（2）一端带多侧孔的14号硅胶引流管；（3）生物通透性黏贴膜（英国施乐辉公司生产），面积20cm×15cm，厚1～3μm，微孔直径0.25～1μm，具有良好的透气和透湿性，能防水和防止细菌入侵。以上3种材料均已消毒，袋内密封保存；（4）电动吸引负压引流瓶，可直接接中心负压吸引。

　　2.2 治疗方法

　　（1）彻底清创；（2）骨折复位，尽可能使关节面达到解剖复位。腕骨骨折用克氏针固定，GustiloⅡ型、GustiloⅢA型尺、桡骨远端骨折用锁定加压钢板（LCP）或有限接触加压钢板（LDCP）内固定，对于污染较重的GustiloⅢB型、ⅢC型骨折选用Orthofix单边外固定支架固定；（3）缝合肌腱、神经，吻合血管；（4）VSD技术：根据创面大小和形态修剪泡沫材料，将带有引流管的泡沫材料填入创面，确保材料与创面充分的接触，不留死腔，尽可能避免直接接触较大的血管和神经，将泡沫材料与周围皮肤缝合固定。引流管从创缘正常组织引出，用生物通透性黏贴膜封闭已覆盖泡沫材料的创面(图1～5)。术后将引流管接通中心负压，维持负压在60～80kPa，密切观察患肢血运情况及负压封闭引流装置是否处于持续吸引状态。常规用广谱抗生素和脱水剂，7～10天后打开创面，并进行创面细菌培养，如肉芽新鲜可Ⅱ期皮片移植或皮瓣转移修复，否则再进行一次VSD治疗。

　　结果
　　
　　16例经1～2次封闭式负压引流治疗后去掉泡沫材料，可见创面肉芽生长新鲜，血循环良好，创面细菌学检查均阴性。行皮片移植6例，筋膜皮瓣4例，局部转移皮瓣2例，髂腹股沟轴型皮瓣4例，皮片及皮瓣均成活，未发生感染、骨髓炎，无病例发生前臂及手部骨筋膜室综合征。病例随访12个月，腕关节功能按Lidstrom腕关节功能评分［2］评定，结果优10例，良4例，可2例；优良率87%。

　　讨论

　　1 封闭负压引流治疗的原理
　　
　　VSD是一种创面修复的新方法，是1992年德国Ulm大学创伤外科Fleischman博士首创，因其较好的疗效，现已广泛应用于骨科［3］、手外科［4］、整形外科［5］。近几年来，国内部分医院已逐渐开展应用此方法［6］，该技术是用泡沫材料填充外伤后软组织缺损及感染、坏死后形成的创面和腔隙，与整个创面充分接触，充当创面与引流管之间的中介，后以生物通透性黏贴膜作为全封闭材料，覆盖、封闭整个创面或腔隙，同时将引流管与负压装置连接，形成一个高效封闭的负压引流系统。在这个系统中，高负压经过引流管传递到医用泡沫材料上，且均匀分布到医用泡沫表面，负压可以到达引流区的每一点，形成一个全方位的引流，使创面或腔隙内的渗液、坏死组织及时排除体外，避免因此对创面所造成的不良刺激。高负压吸引可以加速病变组织消肿，增加创面微循环血流速度，扩张微血管，从而增加创面血供［7］。组织学检查证实，负压封闭引流能促进胶原合成［8］。有学者从分子水平上研究证实，VSD明显促进表皮细胞生长因子（EGF）表达［9］，从而在一定程度上促进创面愈合。本组16例应用VSD治疗后创面肉芽生长新鲜，血循环良好，行创面皮片移植和皮瓣修复而成功。

　　2 VSD应用于腕部创面修复的优点

　　2.1 有效防治骨筋膜室综合征

　　腕部开放性骨折常常为高能量损伤，腕部软组织损伤较重，组织肿胀常达Ⅲ～Ⅳ级，在同时合并有皮肤软组织的缺损时，如在急诊强行缝合将会发生前臂和手的骨筋室综合征而致缺血性肌挛缩。缺血性肌挛缩是极其严重的并发症［10］，预防其发生远胜于发病后的治疗。封闭负压引流技术能迅速降低肢体骨筋膜室内压力，使骨筋膜室内形成负压，从而减轻肢体水肿，预防骨筋膜室综合征的发生。而常规使用单纯骨筋膜室切开减压敷料覆盖的方法仅起到减压作用，骨筋膜室无负压形成，因而其治疗骨筋膜室综合征的效果不如VSD技术。Fleischmann等［11］用VSD技术治疗25例下肢骨筋膜室综合征切开减压，经平均12.7天的封闭式负压引流治疗后，Ⅱ期缝合或皮片移植创面均得到了良好的愈合。本组患者一般经VSD治疗3～5天后肢体肿胀明显减轻，没有病例发生骨筋膜室综合征，达到了较好的预防效果。

　　2.2 有效控制感染

　　开放性骨折最大的危险是创面感染和骨髓炎，有报道开放性骨折感染率达10%～25%。腕部开放性骨折通常伴有广泛的软组织损伤，污染严重，而失活组织的存在又是细菌良好的培养基。应用VSD技术时，其生物通透膜早期封闭了创面，构成细菌入侵的屏障，既避免了外来细菌对创面的污染，又避免了因大量渗液用常规方法需多次换药而可能引起的院内交叉感染［12］。VSD的有效引流去除了细菌生长的培养基，同时负压状态不利于细菌的生长［13］。Argenta和Morykwas［14］认为VSD的应用能使创面局部循环改善并使组织氧含量水平增加，因而组织抗感染能力增强，抑制了细菌的繁殖。Polykandriotis等［4］将VSD用于9例手外伤，认为VSD能治疗或预防手部缺损创面的感染。本组患者经VSD治疗后，创面细菌培养均为阴性，创面经皮片移植和组织瓣修复未发生感染，亦未见有骨髓炎病例发生，达到了较好的治疗效果。

　　3 使用VSD的注意事项
　　
　　（1）早期创面要彻底清创；（2）合理选择内固定和外固定；（3）VSD使创面处于负压和相对隔离状态，因此不应忽视抗厌氧菌感染；（4）防止负氮平衡，每天吸出的渗液中含有蛋白质成分，故应及时补充；（5）封闭式负压吸引治疗，必须保持有效的负压密封状态，因此管道必须保持畅通，如有堵塞，用庆大霉素生理盐水冲洗，同时应定期消毒皮肤，更换生物通透性黏贴膜。

参考文献

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