作者：姚建忠，李坤林，段娟，刘齐贵
【摘要】 目的 提高临床医师睾丸扭转的诊治水平，减少误诊。方法 报道2例因延迟就诊的睾丸扭转患者的诊治资料，结合文献对其病因、临床表现、超声诊断及误诊原因进行复习与分析。结果 对2例患者均行手术探查，1例睾丸坏死者行睾丸切除，1例行复位及同侧睾丸固定术，术后睾丸萎缩失去功能。结论 发病后及时就诊、准确诊断和及时正确的治疗是避免睾丸丢失的关键，彩色多普勒超声为睾丸扭转的首选检查方法，及时的手术探查可以提高睾丸的挽救率。
【关键词】 睾丸扭转；彩色多普勒超声；提睾反射；外伤：误诊
【Abstract】 Objective To improve the treatment level for testicular torsion and reduce misdiagnosis.Methods We reported the data of 2 cases of testicular torsion because of delayed presentation and analyzed its etiological factor，clinical manifestations，ultrasound results，causes of misdiagnosis and relevant literatures.Results There were 2 cases who received surgical exploration.One underwent routine orchiectomy because of testicle nocrosis，and the other one underwent routine reduction and fixation，and then the testicle atrophied post operation.Conclusion Timely presentation，correct diagnosis and proper treatment are critical to save the affected testicle.Color doppler ultrasonography is the first choice for diagnozing the testicular torsion，and timely surgical exploration can improve the salvage rate of testicle.
【Key words】testicular torsion;color doppler ultrasonography;cremasteric reflex;trauma;misdiagnosis
睾丸扭转的主要表现为急性患侧的阴囊疼痛，但是除突发阴囊内疼痛典型症状外，亦有其它特殊临床表现，极易误诊，如不及时诊断和治疗可造成睾丸缺血坏死。我们接诊2例睾丸扭转，1例B超误诊，1例以下腹包块为临床表现，在其他科室手术探查，最终导致睾丸缺血坏死并切除。笔者结合文献复习报告，旨在提高临床医师的诊治能力，降低误诊。
临床资料
1 一般资料
例1，患者男性，26岁，已婚。因左侧阴囊疼痛1周，加重1天入院。患者为B超室工作人员，1周前因左侧阴囊疼痛曾就诊我科，查体见左侧阴囊轻度红肿较右侧稍大，首诊医师建议其行彩超检查，彩超报告为左侧附睾炎，患者自行抗炎治疗未复诊。其间症状反复但未明显加重，患者未重视。就诊当天凌晨疼痛加重难忍，抗炎治疗后未缓解，就诊我科。查体：T 37℃，P 82次/min，R 18次/min，BP 130/85 mmHg。痛苦貌，左侧阴囊红肿较对侧大，左阴囊皮温较对侧高，左侧提睾反射消失。左睾丸上方精索呈绞线状，质地较硬，压痛明显。复查彩超检查：左侧睾丸大小49mm×31mm×32mm，形态饱满，回声不均匀，其内未见血流信号。左侧睾丸上方见大小约41mm×27mm的回声杂乱区，形态不规则，其内未见明显血流信号。右侧睾丸42mm×21mm×23mm，无异常。入院诊断为左睾丸扭转。
例2，患者男性，15岁。因左侧腹股沟包块1周，加重1天入我院普外科。彩超示左侧腹股沟区45mm×29mm的非均质占位，回声杂乱区，形态不规则。入院诊断为左腹股沟崁顿疝。
2 治疗方法及结果
例1入院后立即手术探查，见左鞘膜囊内少量血性液体流出，左睾丸和睾丸上方长约5cm的精索颜色变为黑褐色，睾丸质硬，左侧精索顺时针扭转约540°。术中用温盐水湿敷后睾丸颜色由黑褐变暗红，切开白膜睾丸组织有少量鲜红色的血液流出，患者坚决不同意切除睾丸，遂行复位及同侧睾丸固定术。术后3天切口有脓液流出，彩超提示左侧睾丸仅有少部分血流，术后1周切口有5cm未愈合，有脓性分泌物，患者拒绝手术切除萎缩坏死睾丸，经抗炎、伤口换药、理疗等对症处理后，伤口愈合，复查彩超左侧睾丸仅有少部分血流。
例2入院后立即手术探查，术中发现为睾丸扭转，遂请我科台上会诊，上台后见左睾丸和睾丸上方长约4cm的精索颜色变为黑褐色，睾丸变软，左侧精索顺时针扭转约360°，术中用温盐水湿敷后颜色未有改变，切除左侧睾丸和坏死精索。术后病理：左侧睾丸附睾明显出血，符合睾丸扭转。
讨论
睾丸扭转亦称精索扭转，是由于睾丸与精索本身的解剖异常或活动度加大而引起的扭转，使精索内的血循环发生障碍，引起睾丸的缺血坏死［1］。睾丸扭转为小儿泌尿生殖系统最常见的急症之一，也是青少年年龄段第二大外科急症之一。
睾丸扭转可发生于新生儿到七、八十岁老年人中的任何一个阶段，但青少年为本病的高发年龄段，据文献统计，12～18岁青少年的发病率在所有睾丸扭转中占65%［1］。实际的发病率可能要高很多，因为有部分病例被误诊为急性附睾炎或睾丸炎。文献报道其首诊的误诊率达84.3%［2］，故应重视鉴别诊断。
Seng和Moissinac［3］报道4%～8%的睾丸扭转是由外伤引起，其他的病因包括：（1）睾丸体积的增加（常与青春期发育有关）；（2）睾丸肿瘤；（3）睾丸水平带发育不良；（4）隐睾病史；（5）阴囊内精索过长等。例2患者在追问病史中发现既往左侧睾丸常可回缩到阴囊上方甚至腹股沟区，在发病前有明显的外伤史，左侧阴囊曾遭受撞击，导致睾丸回缩，引起扭转。
本病首先引起静脉回流受阻，导致睾丸缺血，缺血的病理改变及预后与睾丸扭转的时间长短及精索扭转的程度及粗细有关。临床资料表明，睾丸扭转发病后6小时内手术复位者，睾丸挽救率为90%，12小时内挽救率为50%，超过24小时者只有不到10%的睾丸挽救率［4］。本文报道的2例患者扭转时间均超过了1周，导致睾丸缺血坏死，睾丸丢失。
研究表明14%～60%的儿童急性阴囊疼痛的原因是睾丸扭转［5］。因此对于阴囊疼痛首先要考虑睾丸扭转的可能。本文例1就是由轻信B超报告，忽视对阴囊疼痛的重视才造成无法挽回的后果。
彩色多普勒超声既能显示阴囊内各器官，又可了解睾丸的血流情况，已成为可靠的急性阴囊疾病影像学诊断方法，在睾丸扭转的诊断中敏感性达89%～100%［6］，特异性可达90%［7］。睾丸扭转时彩色多普勒血流显像（CDFI）示睾丸血流信号消失或减少并伴动脉阻力指数增高，而在急性炎症时因局部血管扩张，睾丸附睾呈高血流信号，而动脉阻力指数降低。睾丸扭转与睾丸附睾急性炎症的声像图具有鉴别诊断意义，但也存在误诊，误诊多为结果显示的假阴性，其主要原因如下［8］：（1）在睾丸不完全扭转的早期，睾丸静脉首先被阻断，而动脉血流信号减弱却不明显，出现反应性白膜充血，在彩超上甚至出现稍强的信号；（2）睾丸扭转时阴囊反应性充血，较强的阴囊血流信号干扰了对睾丸血流信号减弱的判断，而且精索周围血肿和睾丸内出血均影响血流观察；（3）因CDFI观察睾丸的血流信号与睾丸容积有关，在婴幼儿和青少年因睾丸体积较小，容易造成假阴性；（4）彩超结果与操作者有很大的依赖关系。本文误诊的例1患者，本人即为彩超室工作人员，起病当天彩超检查提示左侧睾丸血流丰富，即诊断为急性附睾炎，行抗炎对症处理，其间曾有医师建议其复查，结果患者坚信B超结果，未复查，耽误了诊治的最佳时机。1周后症状加重后复查提示睾丸血流消失，手术探查证实睾丸已发黑坏死。彩色多普勒超声同时还可以准确判断睾丸是否有活力，为手术提供依据。彩超结果为非匀质回声则提示睾丸已无活力，需切除。本文2例患者彩超均报告为非匀质回声，1例拒绝切除睾丸，最终感染萎缩坏死，1例切除后提示睾丸坏死。国外Kaye等［9］报道37例睾丸扭转的患者行彩超检查均提示睾丸实质呈非匀质回声，术中探查有34例需切除睾丸，术后病理均证实已经发生坏死；另3例行睾丸固定，术后均发生睾丸萎缩。
本文2例睾丸丢失有自身和医院两方面因素。例1患者本身是医务工作者，但对本病认识不清，不了解B超假阳性的存在，忽视复查的重要性，导致病情的耽误，丧失了诊治的最佳时机。同时首诊医师也存在对本病的不重视，没有进一步追踪患者情况，也是导致患者严重后果的原因之一。例2患者因打球时阴囊受伤不敢和家长及同学说明情况，患者及家长为农村务工人员，对本病的认知程度低，直到疼痛难忍，包块增大才来院就诊，导致了严重的后果。其误诊原因除了延迟就诊外还有以下因素：（1）患者有滑动性睾丸存在，导致睾丸受伤后回缩至腹股沟内，表现为腹股沟包块，而非典型的阴囊内疼痛；（2）没有详细询问病史、查体和相关检查。认真询问病史和详细查体可发现患者有左侧阴囊外伤史，受伤前睾丸位于阴囊内，伤后左侧阴囊空虚，查体很容易发现。因此医生对本病没有足够的认识、不熟悉睾丸扭转的特征和诊治流程是误诊率居高不下的主要因素，而详细的病史、体格检查才是建立正确诊断的基础。
没有任何一项体征和检查能够准确诊断所有睾丸扭转，因此我们建议对于怀疑睾丸扭转的患者应按以下流程进行诊治（图1）［10］。
参考文献
［1］Cuckow PM，Frank JD.Torsion of the testis［J］.BJU Int，2000，86(3):349-353.
［2］王定勇，邓金华，宋大清，等.睾丸扭转误诊113例分析［J］.中华男科学杂志，2004，10(11):864-866.
［3］Seng YJ，Moissinac K.Trauma induced testicular torsion: a reminder for the unwary［J］.J Accid Emerg Med，2000，17(5):381-382.
［4］Davenport M.ABC of general surgery in children. Acute problems of the scrotum［J］.BMJ，1996，312(7028):435-437.
［5］Lewis AG，Bukowski TP，Jarvis PD，et al.Evaluation of acute scrotum in the emergency department［J］.J Pediatr Surg，1995，30(2):277-281.
［6］Baker LA，Sigman D，Mathews RI，et al.An analysis of clinical outcomes using testicular ultrasound for testicular torsion［J］.Pediatrics，2000，105(3Pt1):604-607.
［7］Kravchick S，Cytron S，Leibovici O，et al.Color Doppler sonography: its real role in the evaluation of children with highly suspected testicular torsion［J］.Eur Radiol，2001，11(6):1000-1005.
［8］陈长青，陈方，齐隽，等.睾丸扭转诊治66例分析［J］.上海交通大学学报(医学版)，2008，4(28):444-447.
［9］Kaye JD，Shapiro EY，Levitt SB，et al.Parenchymal echo texture predicts testicular salvage after torsion: potential impact on the need for emergent exploration［J］.J Urol，2008，180(4S):1733-1736.
［10］Ringdahl E，Teague L.Testicular torsion［J］.Am Fam Physician，2006，74(10):1739-1743.