作者：杨天成，晏怡，钟东，曾凡川，文宇，胡明亮，谢兴安
【摘要】 目的 探讨老年急性外伤性颅内血肿的演进特点及相应的救治策略。方法 回顾性分析81例老年（>60岁）急性外伤性颅内血肿的临床资料，根据入院时伤情轻重分入GCS 3～5分组、GCS 6～8分组和GCS 9～13分组，并与90例入院时伤情程度相当的青年患者（<35岁）作比较，统计分析组间不同的临床特点和治疗反应，包括血肿变化量、意识变化量、接受手术例数构成比、伤后住NICU（神经重症监护室）时间、并发症发生率、死亡率。结果 GCS 3～5分患者中，老年组与青年组在血肿量、意识水平变化量、死亡率方面无显著差异（P>0.05），老年组接受手术例数比和伤后住NICU时间显著低于与青年组（P<0.05），并发症发生例数比显著高于青年组（P<0.05）；GCS 6～8分患者中，老年组与青年组在血肿量、意识水平变化量、接受手术例数比和伤后住NICU时间方面无显著差异（P>0.05），老年组在并发症发生比、死亡率上显著高于青年组（P<0.05）；GCS 9～13分患者中，老年组在入院时血肿量、伤后24小时血肿量、伤后48小时血肿量、血肿总变化量、意识变化量、接受手术例数比、伤后住NICU时间、并发症发生比、死亡率方面均高于青年组且有统计学意义（P<0.05），老年组伤后48小时血肿量较24小时血肿量显著增加（P<0.05）。结论 GCS 3～5分的老年患者，争夺救治时机是关键；GCS 6～8分老年急性颅内血肿患者，提高应对并发症的防治能力是增加救治成功率的关键；GCS 9～13分的老年患者，延长重症监护期、密切CT随访是救治成功的关键。
【关键词】 颅脑损伤；颅内血肿；治疗；老年
【Abstract】 Objective To study the clinical development and surgical strategy of acute traumatic intracranial hematoma in the aged patients.Methods Eightyone elderly patients (>60 years) with acute traumatic intracranial hematomas and ninety young patients (<35 years) with the same severity of brain injury were included in this retrospective study.All patients were classified into three groups as GCS 3 to 5，GCS 6 to 8 and GCS 9 to 13 according to severity at the time of admission.Clinical features and efficacy，including volume of hematoma at admission(Ha)，consciousness index(Ci)，ratio of surgical number(Nsr)，time of in ICU (TICU)，ratio of complication number(Ncr)，and mortality (M)，were analysed between groups.Results In the group of GCS 3 to 5，Ha，Ci and M were not significantly different between old patients and young patients(P>0.05).Nsr and TICU in elderly patients were significantly less than those in young patients(P<0.05)， Ncr was more than that in young cases(P<0.05).In the group of GCS 6 to 8，no significant difference in parameters of Ha，Ci，Nsr，TICU was observed(P>0.05); Ncr and M in elderly cases were higher than those in young cases(P<0.05).In the group of GCS 9 to 13，almostly all clinical measurement，including Ha，volume of hematoma at 24 hours after admission (Ha24)，volume of hematoma at 48 hours after admission (Ha48)，index of hematoma(Hi)，Ci，Nsr，TICU，Ncr and M in group of aged were differed significantly from those in young patients group(P<0.05).In the group of elderly patients，Ha48 was higher compared with Ha24(P<0.05).Conclusion According to the characteristic of acute traumatic intracranial hematomas，the key of successful treatment is to gain opportunity of operation for patients with GCS 3 to 5，to prevent and control complication for patients with GSC 6 to 8，and to prolong the period of intensive care and promptly reexamine CT scan for patients with GSC 9 to 13.
【Key words】brain injury;intracranial hematoma;treatment;elderly
随着我国进入老龄化时代，老年性颅脑损伤在逐年增加。其中老年患者急性外伤性颅内血肿因其自身的特殊性，具有血肿变化快、病情演进欠规律、血肿非稳定期长等特点，临床救治难度较大。尽管老年人颅脑损伤临床特点的报道很多，但罕有关于老年性颅内血肿演进的量化研究。为此，笔者回顾性分析了2000年1月～2007年12月期间的老年急性颅内血肿共81例临床资料（排除资料收集不全的病例），并与同期90例入院时伤情程度相当的青年患者（<35岁）作比较分析，以期对老年性急性颅内血肿的救治有指导作用。
临床资料
1 一般资料
本组老年急性颅内血肿患者81例，伤后12小时内入院，入院时GCS 3～13分，排除因非医疗原因放弃治疗或放弃手术的病例，并选择同时期入院时伤情程度相当的青年患者90例作比较研究。两组间除年龄外，其余数据无统计学差异（P>0.05）（表1）。表1 病例分组资料及临床特征（略）
2 分组与临床指标
分组：根据入院时伤情轻重分为GCS 3～5分组、GCS 6～8分组和GCS 9～13分组。
临床指标：
（1）血肿量（H）：根据患者CT资料计算入院时血肿量（Ha）、伤后24小时血肿量（Ha24）、伤后48小时血肿量（Ha48）、伤后72小时血肿量（Ha72）、血肿总变化量（Hi）。
血肿量（ml）=血肿最大层面的长径×宽径×层面数（以1cm/层计）/2
血肿总变化量（ml）为血肿稳定后（随访CT至未继续增大时）的血肿量（Hs）或至手术前血肿量(Ho)与入院时血肿量(Ha)的差值总和的平均值：
Hi =Σ(Hs-Ha)/N 或Hi=Σ(Ho-Ha)/N
(N：本组病例数)
（2）根据患者临床资料统计意识变化量（Ci）、接受手术例数比、伤后住NICU时间、并发症发生比、死亡率。
意识变化量（Ci）：意识水平分为清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷共6级，分别给予相应意识水平积分为0、1、2、3、4、5分，患者入院后72小时内（或至手术前）统计每4小时检查意识水平并换算积分，求得入院时意识积分差值的绝对值，将全部差值绝对值的均数作为意识变化量。
并发症发生比（Ncr）：常见并发症包括呼吸道感染、严重高血糖（血糖持续超过11.1mmol/L达24小时）、心率失常、严重高血压（血压持续超过150/100mmHg达12小时）、肝功能障碍（ALT或AST超过入院时1倍或以上）、肾功能障碍（BUN或crea超过入院时2倍或以上）、消化道出血，出现上述一项或多项并发症者，统计为有并发症的病例：
Ncr=Nc/N
（Nc：发生并发症的例数；N：本组病例数）
3 统计方法
采用SPSS 10.0软件进行统计分析。统计方法采用卡方检验和t检验。检验水准α=0.05。
结果
1 GCS 3～5分组、GCS 6～8分组和GCS 9～13分组临床指标比较情况（表2）表2 不同伤情下老年组和青年组各临床指标的比较（略）
GCS 3～5分患者中，老年组与青年组在入院时血肿量、意识水平变化量、死亡率方面无显著差异（P>0.05），老年组接受手术例数比和伤后住NICU时间上显著低于青年组（P<0.05），并发症发生比显著高于青年组（P<0.05）；GCS 6～8分患者中，老年组与青年组在入院时血肿量、意识水平变化量、接受手术例数比和伤后住NICU时间方面无显著差异（P>0.05），老年组并发症发生比、死亡率显著高于青年组（P<0.05）；GCS 9～13分患者中，老年组在血肿变化量、意识变化量、接受手术例数比、伤后住NICU时间、并发症发生比、死亡率方面均高于青年组且有统计学意义（P<0.05）。
2 GCS 9～13分组患者血肿量变化情况（表3）表3 GCS 9～13分颅内血肿患者血肿变化量比较（略）
本组老年组患者入院时血肿量与青年组无显著差异（P>0.05），但老年组的入院后24小时血肿量（P<0.05）、入院后48小时血肿量（P<0.05）和血肿总变化量（P<0.01）均显著高于青年组。在老年组内，Ha24显著高于Ha（P<0.05），Ha48显著高于Ha24（P<0.05），Ha72与Ha48间比较无差异显著性（P>0.05）。
老年人因其生理机能降低，在遭受外伤打击后往往伤情更严重，致残率和死亡率高［1-2］。在神经外科领域，早在上世纪60年代，有关老年性颅脑损伤的研究就已见报道［3］。不同报道均认为，老年性颅脑损伤预后差的原因依次为伤后（或术后）并发症、基础疾病、原发脑伤、迟发血肿、手术接受度、社会因素［4-6］。针对上述原因，神经外科及相关学科的医生共同作了大量的努力，如NICU的建立，重症监护能力和认识的提高，对伤后并发症的预防和救治水平不断的改进［7-8］；CT检查的普及化和低廉化，使伤后密切随访头颅CT成为可能，对发现和及时处理迟发性血肿较以前更为及时［9-10］；更大覆盖范围医保体系的建立和公民对自身健康要求的提高，使手术接受度明显增高。不过对于神经外科医生来说，如何解决老年患者伤后意识水平和血肿量变化大、手术时机较难掌握的问题，是提高老年性颅脑损伤救治成功率的关键问题。对此，神经外科医生需要掌握老年颅内血肿患者早期病情演进的数字化资料和特征，但到目前为止，尚罕有关于老年性颅脑损伤病例血肿变化量和意识变化量的临床量化研究的报道。
在临床上外伤性颅内血肿在伤后存在一个被称为"非稳定期"的时期，是指患者颅内血肿的量尚不稳定，有继续增大的可能，随时可能出现颅内高压失代偿导致脑疝等严重后果的时期。这一时期内，如血肿量和病情已具手术指征，而患者无绝对禁忌，则立即手术无需迟疑。但对于尚无手术指征的患者，则需严密监测意识、瞳孔、生命体征，一旦恶化，需随时复查头颅CT或直接开颅探查。临床上“非稳定期”长短不一。对于青壮年患者，伤后血肿非稳定期相对较短，一般在24小时复查CT，如无血肿的继续扩大，则可判断其继续扩大的可能性减小，因此青壮年颅内血肿非稳定期多定为24小时。而一般认为，老年患者颅内血肿非稳定期明显较青年人长，但这一非稳定期究竟有多长，尚缺乏量化数据。排除迟发性颅内血肿的病例，本研究发现，入院时GCS 9～13分的老年患者在48小时后血肿量较伤后24小时血肿量明显增多且具有统计学意义，而伤后72小时血肿量较48小时虽然无统计学差异，但从个体病例来看血肿量仍继续扩大的病例约占全部病例的26%（21/81），超过1/4，而伤后96小时因部分患者接受手术已无法准确统计，由此笔者认为，老年人急性颅内血肿的非稳定期至少在72小时左右，加上伤后脑水肿高峰期多出现在72～96小时，因此，老年患者即使意识水平一直维持在较好的水平，仍需持续监测至少在120小时以上（伤后5天），再根据病情决定是否进入相对安全期。
意识水平的变化是颅脑损伤后另一个重要的监测指标。老年人生理性脑萎缩，使颅骨与脑组织之间容积增大，颅内代偿容积增加，不易很快产生颅内高压，致使出血量到一定程度才能表现临床症状，因此其意识波动表现出指数曲线态势。除了原发脑伤严重的病例，老年患者伤后可能有相当一段意识较好的时期，这一时间段较青年患者明显延长，部分病例可达72小时以上，而一旦颅内压失代偿，病情往往急剧恶化，出现急性脑疝症状，如果临床医生对这一规律认识不足，很可能延误抢救时机。本组量化研究了不同伤情病例的意识变化量，结果发现，入院时GCS 9～13分的老年患者意识变化量显著高于相似伤情的青年患者，这一结果与血肿变化量的统计结果相吻合，而GCS 3～5分和GCS 6～8分患者的意识变化量和血肿总变化量在老年组和青年组间均无显著差异。本研究结果提示，血肿量的变化和意识水平的变化与GCS 9～13组老年患者预后密切相关，但在另两个伤情组内则关系不密切。
再细看本研究的其它统计指标，并发症发生例数比在各伤情组，老年患者均较青年患者显著增高，这同既往研究结论一致［11］。GCS 3～5分组的老年患者死亡率与青年患者无差异，但接受手术例数比和住NICU时间少于青年患者，提示伤情严重的情况下，老年患者的生存期更短，救治时机更易丧失，不过在这一伤情程度下的青年患者的救治成功率亦不高，其死亡率与老年人相当，只是生存时间稍长而已，故如何提高特重型脑伤的救治成功率仍是目前神经外科的难点之一。GCS 6～8分组的老年患者接受手术例数比和伤后住NICU时间较青年人无显著差异，但在并发症发生例数比和死亡率上显著高于青年组，提示对这一伤情程度的老年患者，提高应对并发症的防治能力，是增加救治成功的关键。GCS 9～13分组老年患者在血肿变化量、意识变化量、接受手术例数比、伤后住NICU时间、并发症发生比、死亡率方面均显著高于青年组，手术例数比增高是这一伤情程度下老年患者的特点，提示血肿量变化、伤情继续进展是导致病情加重的主要原因，严密监测病情，延长重症监护期，密切CT随访是提高救治成功率的关键。
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