作者：孙勇，王文五，杨鹏，庄卫平
【摘要】 探讨外侧延长入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折38例，术后随访6～36个月骨折均愈合，Bohler角及Gissane角较术前明显改善。
【关键词】 跟骨骨折；内固定;关节
2004年1月～2007年8月，我科采用外侧延长入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折38例，疗效满意，报告如下。
临床资料
1 一般资料
本组38例，男性25例，女性13例；年龄18～69岁，平均36.8岁。致伤原因：高处坠落伤28例，道路交通伤10例。右足23例，左足15例。患者入院时伤足均肿胀，7例水泡形成。X线片示骨折线均累及距下关节，中后关节面均塌陷，Bohler角减小为0°～16°，平均10°；Gissane角减小为38°～62°，平均45°。骨折类型：根据Sanders分类：Ⅱ型17例，Ⅲ型13例，Ⅳ型8例，均为闭合性骨折。手术时间：伤后7～14天。
2 手术方法
腰麻，侧卧位。取跟骨外侧延长L型切口，全层切开皮肤皮下至骨膜，骨膜下锐性剥离，翻起皮瓣，克氏针2枚将皮瓣固定在距骨上。剥离跟腓韧带，暴露跟骨外侧壁距下关节、跟骰关节。先复位跟骨前突及载距突并用克氏针临时固定，跟骨后结节穿斯氏针牵引纠正跟骨内翻及缩短，复位内侧壁，撬起塌陷距下关节面，骨缺损明显者取髂骨植骨，复位外侧壁，侧方挤压，纠正跟骨宽度。C臂透视侧位、轴位，跟骨高度、长度、宽度、Bohler角及Gissane角恢复良好，取钢板贴附于跟骨外侧壁，镙钉固定，置引流管，全层缝合切口，厚纱布加压包扎，石膏外固定。术后抬高患肢，抗炎、脱水、消肿治疗。24～48小时拔除引流管，3周拆线，6周去石膏，非负重功能锻炼。8～12周X片示骨折线消失后逐渐扶拐负重行走。
3 结果
术后早期并发症3例：浅层及深层皮缘坏死并感染各1例，及时清创换药，4周后愈合；腓肠神经损伤1例，行营养神经治疗，9周后恢复。晚期距下关节炎2例。本组病例均随访6～36个月，平均16个月。术后3个月骨折愈合，36例可负重行走。术后X片Bohler角平均32°，Gissane角平均74°，较术前均明显改善。参照张铁良和于建华［1］跟骨关节内骨折评分标准，优20例，良14例，可3例，差1例，优良率89.5%。
讨论
1 跟骨骨折手术的必要性
跟骨骨折移位是剪切力、压缩力或二者共同的作用，造成的后果有:（1）高度丢失及宽度增加；（2）距下关节面破坏；（3）载距突及内缘的完整性被破坏；（4）后关节面骨折；（5）跟骨结节内翻。俞光荣等［2］认为术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的保证。
2 手术指征及手术方式
手术时间最好不超过2周。下列情况应考虑非手术治疗:（1）65岁以上者;（2）有局部缺血性或神经疾病者;（3）伴有慢性疾病者;（4）术后不能配合治疗者。有吸烟史且严重开放骨折、软组织损伤严重及有重要脏器损伤则为早期手术禁忌。手术方式趋向于切开复位钢板内固定，此术式多点固定辅以植骨支撑，固定强度大，可早期活动，有利于足踝功能恢复。
3 手术切口的选择及外侧延长入路的优点
跟骨骨折的手术方法常见的有撬拔复位、外侧Palmer切口、内侧切口、内外侧联合切口等，但其均有一定的缺点而在应用上受到限制，目前多数学者采用跟骨外侧扩大L形切口治疗跟骨关节内骨折，认为该入路有以下优点［3］：（1）能较好地显露跟骨的外侧壁、后关节面和跟骰关节，便于骨折的复位和钢板的植入；（2）避免术后皮缘坏死和裂开；（3）可减少腓肠神经的损伤和腓骨肌腱炎的发生。
4 手术并发症及预防
（1）切口皮缘坏死、裂开和感染：术中应无菌操作，严格骨膜下剥离，避免过度牵拉；（2）腓肠神经损伤：细心的手术操作对预防和减少腓肠神经的损伤非常重要；（3）腓骨肌腱炎：术中应彻底纠正跟骨内翻、外侧壁突出、增宽等畸形；（4）距下关节炎：术中尽量恢复距下关节面的平整和跟骨的高、长、宽度、Bohler角及Gissane角，选择合适的内固定。
参考文献
［1］张铁良，于建华.跟骨关节内骨折［J］.中华骨科杂志，2000，20(2):117.
［2］俞光荣，梅炯，蔡宣松，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告［J］.中国矫形外科杂志，2000，7（8）：755-757.
［3］李云飞，高生，席平昌，等.外侧延长入路和切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折［J］.中国矫形外科杂志，2006，14(18):1387-1390.