高血压性脑出血患者生命预后的相关因素

【关键词】 高血压; 脑出血; 生命预后

高血压性脑出血是中老年人的常见病，其发病急，病死率高，后遗症严重，严重威胁人类的健康和生命。发生脑出血后，机体必然会产生全身的应激反应，引起一系列病理生理改变，尤其是生命体征的改变更为明显[1]。加强对其认识和正确处理，对临床治疗具有重要意义。本文结合相关文献，就高血压脑出血患者生命预后的相关因素分析如下。

　　1 意识障碍

　　意识障碍是判定高血压性脑出血患者生命预后的重要因素。国内冯品业[2]对357例重症脑出血患者采取内科药物保守治疗，入院时按格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)监测患者入院时意识水平，经12～48 h的急诊观察，GCS>10分者91例，死亡3例;7～10分者109例，死亡34例;<7分者157例，死亡92例。表明<7分者病死率最高，提示患者的脑功能受损严重，甚至不可逆，预后差，而>10分者则短期内病死率较低。意识障碍的程度可反映脑损害的程度，可以估计患者的预后。国外麦基索克等[3]就一组脑出血病例，研究了影响预后的因素，发觉最初24 h终末时的意识水平比其他因素更为重要。他们发现，在保守治疗的患者中，在这段时间内清醒的病死率是16%，昏睡状态的病死率是39%，神志恍惚的病死率是71%，昏迷的病死率是100%。

　　2 出血部位及出血量

　　壳核出血局限型预后良好，进展型中内囊破入脑室者预后不良，约40%死亡。丘脑出血局限型预后良好，进展型中波及内囊后肢病死率为30%，有内囊破入脑室者病死率可达100%，大量的脑室出血特别是第三、四脑室出血症状发展快，预后差。桥脑出血，有报道对50例桥脑出血的研究结果，其中有3/4的患者在24 h以内死亡，1/4的患者存活2～10 d。中脑出血及延髓出血，预后极差，病死率高。小脑出血，暴发型占20%，患者暴发起病，呈闪电样经过，意识立即丧失，可在1～2 h内，甚至几分钟内死亡。渐进型约占50%，病情逐渐恶化，患者常在48 h至数日内死亡。何祥等[4]将32例壳核出血根据出血量分为3型，<20 ml(轻型)，21～50 ml(中型)，>50 ml(重型)。其病死率分别为2.4%，16.7%和70.7%。重度壳核出血生命预后绝对不良。血肿最大径>5.5 m，中线移位>0.6 cm，存在脑室梗阻，环池及四叠体池受压及血肿破入脑室者生命预后均不良。脑出血破入脑室也是影响预后的重要因素，破入脑室>20 ml则预后不良，破入脑室系统范围越大，预后越差[5]。

　　3 急性期血压变化

　　胡雪芳[6]分析了90例脑出血急性期血压变化，发病后血压升高者62例中，平均血压29.3/17.3 kPa以上6例中5例死亡;平均血压26.7/16.0～29.3/17.3 kPa 16例中11例死亡。平均血压24.0/14.6～26.6/16.0 kPa 40例中死亡17例。血压增高与临床分型呈正相关。13例极重型100%血压升高，24例重型中21例血压升高，41例中型中有血压增高23例，轻型12例中仅1例血压升高。冯品业[2]报道357例重型脑出血，入院时血压>24.0/14.0 kPa者117例，死亡89例。脑出血急性期血压增高同临床表现病情的轻重、出血量及预后越密切关系：临床表现越重，出血量越大，血压升高越明显，预后越差。张毅等[7]连续观察100例高血压脑出血患者术后10 d以内的血压波动，采用Logistic多因素逐步回归分析血压与预后的关系，结果发现，100例患者血压与预后呈u型关系。术后3 d内血压控制在150.0/85.0 mmHg左右，3～7 d每天平均血压在160.0/90.0 mmHg左右，预后较好，表明上述两个阶段内的血压波动程度对疾病的转归有明显影响。

　　4 眼球侧视运动麻痹

　　罗护球等[8]观察27例脑出血患者的资料表明，大脑半球相同部位的脑出血，有侧视麻痹者病情较重，与对照组比较，侧视麻痹患者组入院时意识障碍多，肢体瘫痪重，病灶大，出院时残疾等级高。不论病变在大脑皮质、白质或基底节，只有大、中病灶才能引起侧视麻痹。侧视麻痹组无1例是小病灶病变;大病灶病变是对照组的3.3倍。国外有人前瞻性地观察156例大脑半球卒中患者，在52例有同向偏盲者中，24例有侧视麻痹，30 d内病死率为49%，28例无侧视麻痹者为15%;存活者中，有侧视麻痹者的功能恢复也差。

　　5 鼾声呼吸

　　刘文贤等[9]对120例高血压性脑出血患者进行临床观察，鼾声呼吸31例占25.8%，60岁以上年龄组鼾声呼吸发生率最高。在病情分型中重型组鼾声呼吸发生率最高44.4%，中型组21.9%，轻型组12.5%。120例患者中有38例于发病后数分钟内昏迷，其中有鼾声呼吸者31例，占该类患者的81.6%;47例于发病后3 d内死亡，其中有鼾声呼吸者29例，占死亡例数的61.7%。在31例有鼾声呼吸的患者中，出血量5～30 ml者20例，31～50 ml者11例，51～70 ml者18例，分别占64.5%、35.5%、58.1%。就出血部位而言，脑干出血者鼾声呼吸发生率最高33.3%，其次为小脑。当鼾声呼吸与呼吸节律同时有改变时，提示病情恶化，预后不良，病死率高。除濒死者外，鼾声呼吸随病情的好转逐渐消失是一种好预兆。从临床观察中可知出血量越大，鼾声呼吸所占比例越大;短时间内出现昏迷伴鼾声呼吸或死亡者说明出血速度快，出血量相应增大或出血范围广，脑组织损害也严重。总之，鼾声呼吸对高血压性脑出血的诊断，对判断病情预后有不可忽视的临床价值。

　　6 C反应蛋白(CRP)含量与病情程度及预后的关系

　　张一凡等[10]对89例高血压性脑出血的临床研究发现，不同病情急性脑出血患者中，CRP异常率依病情程度增加而增高，血浆CRP含量也依次增高，重型患者明显高于中型患者、中型患者明显高于轻型患者，提示CRP含量的升高与脑出血病情严重程度有关，病情越严重，CRP的含量越高。急性脑出血患者早期血液中CRP浓度的增高显示病情重、预后差，早期测定CRP有助于判断脑出血的预后。郭杰等[11]报道60例高血压脑出血患者均在发病早期的24 h内检测血液中CRP含量，发现其中半数以上患者在发病早期血液中CRP含量已经升高，病情越严重，CRP的含量越高，疾病的严重程度与CRP的含量呈正比关系。轻型患者中CRP阳性例数12例，阴性例数18例;而中型患者中阳性例数13例，阴性仅4例;重型患者CRP检测均为阳性。作者观察到高血压性脑出血患者发病后早期血液中的CRP含量增高与疾病的最后转归有关。病情好转组患者CRP阳性率比无好转组低，两组间差异有统计学意义。无好转组中的患者其CRP不仅大于正常值，而且数值都很高，大部分在50 mg/L以上，自动出院和死亡病例中CRP值甚至超过100 mg/L。因此，在临床上通过监测CRP浓度，可作为高血压脑出血患者诊断、治疗及预后观察的临床指标。

参考文献

　1 周瑞英.高血压脑出血生命体征的观察分析.医学信息，2007，20(4)：691.

　　2 冯品业.357例重型脑出血的急诊临床观察.临床荟萃，1999，14(6)：247248.

　　3 谭英甫，杨桂琴，张海鸥.高血压脑出血109例急性期死亡分析.中风与神经疾病杂志，1986，3(1)：1617.

　　4 何祥，王耀山.壳核出血急性期内科治疗的生命预后.中国神经精神疾病杂志，1991，17(增刊)：4648.

　　5 桑志武.高血压性脑出血患者的血压变化对预后影响的探讨.临床荟萃，2000，15(21)：973.

　　6 胡雪芳.90例脑出血急性期血压变化分析.现代医药卫生，2005，21(19)：26602661.

　　7 张毅，周锋，胡珍渊.高血压脑出血术后血压波动与预后的关系探讨.陕西医学杂志，2008，37(9)：11761178.

　　8 罗护球，孟昭义，张尔红，等.大脑半球卒中时眼球侧视运动麻痹的临床意义.实用内科杂志，1991，11(3)：145146.

　　9 刘文贤，李连泰，王爱国.高血压性脑出血鼾声呼吸的临床意义.实用内科杂志，1992，12(4)：191192.

　　10 张一凡，杨建华，张忠雷.急性脑出血患者C反应蛋白升高与预后的关系.临床神经病学杂志，2005，18(4)：304305.

　　11 郭杰，蔺志清，张作洪，等.C反应蛋白检测与高血压脑出血患者预后的相关性分析.浙江临床医学，2009，11(3)：300301.