作者：张宗利 柴杰 马德民 高壮雷 高延超 郑立杰
【摘要】 目的：探讨肝门部胆管癌病理组织学特征与预后的关系。方法：回顾性分析1989年6月—2007年3月山东大学齐鲁医院收治的132例肝门部胆管癌组织的病理组织学特征。结果：132例肝门部胆管癌中腺癌121例，占91.7%；黏液细胞癌3例，腺鳞癌2例，鳞癌2例，未分化癌4例，共占8.3%。121例腺癌高、中、低分化分别占24.0%（29/121）、35.5%（43/121），40.5%（49/121）。高中分化腺癌淋巴结转移率和肝转移率分别为27.7%和20.8%，低分化腺癌为57.1%和53.1%。低分化腺癌转移率明显高于高中分化腺癌（P<0.05）。高中分化腺癌和低分化腺癌术后1、3、5年生存率分别为55.0%、 40.0%、15.0%和 45.8%、16.7%、0%。高中分化腺癌生存率明显高于低分化腺癌（P<0.05）。结论：低分化腺癌在肝门部胆管癌的病理分型中占有相当大的比例，并且病理的分化程度与肿瘤的侵袭能力和预后关系密切。
【关键词】 肝门部胆管癌·生存率·病理组织学
【ABSTRACT】 Objective: To valuate the relationships between pathological characteristics， invasiveness and the prognosis on hilar cholangiocinoma(HCC). Methods: Pathological data of 132 cases of HCC in our hospital from 1989 to 2007 were collected and analyzed retrospectively. Results: In 132 cases of HCC， 121 cases were adenocarcinoma， accounting for 91.7%.Well-differentiated was 29 cases (24.0%)， medium-differentiated was 43 cases (35.5%)， and poor- differentiated was 49 cases（40.5%）. The others were 3 cases of Mucinous cell carcinoma ， 2 cases of adenosquamous carcinoma， 2 cases of Squamous cell carcinoma， 4 cases of undifferentiated carcinoma， accounting for 8.3% in total. The lymph node metastasis and hepatic metastasis rate in well-differentiated and medium-differentiated group respectively were 27.7% and 20.8%，in poor-differentiated group were 57.1% and 53.1%. The metastasis rate in poor-differentiated group was significantly higher than well-differentiated and medium-differentiated group（P<0.05）. The 1 year， 3 years ， 5 years survival rate after radical excision of the well-differentiated and the medium- differentiated group were 55.0%， 40.0%，15.0% respectively， those of the poor-differentiated group were 45.8%，16.7%，0% respectively. There were significant differences in the life span between two groups（P<0.05）.Conclusion: Poor-differentiated adenocarcinoma accounte for considerable proportion in histopathology types of the hilar cholangiocarcinoma. There are close correlation between the histopathology results， invasiveness and the prognosis.
【KEY WORDS】 Hilar cholangiocarcinoma·Histopathology·Survival rate
肝门部胆管癌发病率近年来呈上升趋势［１］，因发病部位特殊，周围毗邻关系复杂，既往手术切除率低，预后差。随着影像技术的发展和外科水平的提高，肝门部胆管癌的诊断和治疗水平有了很大进展。本研究分析了132例肝门部胆管癌病理学组织特征，探讨病理分化程度与肿瘤侵袭能力和预后的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 山东大学齐鲁医院1989年6月—2007年3月收治肝门部胆管癌患者132例，均经病理组织学确诊。其中男91例，女41例，男女比例2.2:1。年龄46～75岁，平均年龄56.2岁。
1.2 研究方法 对132例肝门部胆管癌组织进行病理组织学分类，根据分化程度划分为高中分化组和低分化组，比较两组间淋巴结转移和肝转移情况以及术后1、3和5年生存率。
1.3 统计学处理 数据资料采用SPSS11.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
132例肝门部胆管癌中，腺癌121例，占91.7%；黏液细胞癌3例，腺鳞癌2例，鳞癌2例，未分化癌4例，共占8.3%。121例腺癌中高分化29例（24.0%），镜下观察癌组织呈腺管状并扩张，癌细胞呈单层，大小不一，形态不规则，有中度异型性；中分化腺癌43例（35.5%），癌组织呈腺管状排列，腺体不规则，有共壁现象，癌细胞呈明显异型性，可见核分裂，多层排列；低分化腺癌49例（40.5%），镜下观察癌组织成巢状排列，细胞明显异型性，核仁明显，少部分可见腺管样结构（图1）。121例腺癌中伴有淋巴结转移48例，转移率为39.7%；伴有肝侵犯转移41例，转移率为33.9%。其中高中分化组72例，27.8%（20/72）伴淋巴结转移，20.8%（15/72）肝转移；低分化组47例，59.6%（28/47）伴淋巴结转移， 55.3%(26/47)肝转移。低分化组转移率明显高于高中分化组（P<0.05）。
随访根治性切除且资料完整的腺癌64例，根据病理组织学分化程度进行分组，高中分化组术后1、3、5年生存率分别为55.0%、 40.0%、15.0%。低分化组分别为 45.8%、16.7%、0%。高中分化组生存率明显高于低分化组（P<0.05）。
3 讨论
既往认为肝门部胆管癌组织学类型主要是腺癌，其中以高分化腺癌为主，约占60%～70%，乳头状腺癌约占15%，低分化癌及未分化癌等均少见，其他罕见的还有鳞癌、类癌等［２］。本研究发现132例患者中腺癌占91.7%，黏液细胞癌、腺鳞癌、鳞癌和未分化癌共占8.3%，基本与以往以腺癌为主结论相一致。而121例腺癌患者低分化腺癌占40.5%，这与以往认为的肝门部胆管癌中以中高分化腺癌为主、低分化较少的结论有较大出入。周宁新等［３］对72例肝门部胆管癌进行了病理组织类型统计，其中高分化腺癌36例，中分化腺癌7例，低分化腺癌19例，黏液腺癌8例，腺鳞癌2例；低分化腺癌占26.4%，中分化腺癌、黏液腺癌和低分化腺癌共占47.2%，也证实了中低分化癌有明显的增高趋势。因此，本研究认为肝门部胆管癌的病理组织学分型并不像以往所认为的以高分化腺癌为主，与以往相比低分化腺癌的比例明显升高，这一点应该引起足够重视。
肝门部胆管癌由于其位置和毗邻关系的原因有着较高的淋巴结转移率和肝转移侵犯率［4］，本研究结果也证实了这一点。由于肝十二指肠韧带内丰富的神经淋巴系统和血运关系，肿瘤可以向近端侵及肝脏，向远端转移至肝十二指肠韧带、胰头周围、腹腔干、肠系膜血管甚至腹主动脉旁淋巴结，因此在条件允许的情况下应该尽可能的扩大淋巴结的清除和联合肝叶切除以力求达到根治的效果。另外从本研究结果也不难看出病理组织学分化程度越低，其淋巴结转移率和肝转移侵犯率越高，肿瘤的分化程度和其侵袭能力关系密切。
以往文献报告肝门部胆管癌的病理组织学类型及分化程度与愈后之间无明显相关性［５］，但从本研究的随访情况看，高中分化组术后1、3、5年的生存率明显高于低分化组（P<0.05）。丁振昊等［６］对311例肝门部胆管癌病理资料分析也证实了高分化腺癌术后生存期明显高于低分化者，因此本研究认为肝门部胆管癌病理分化程度与预后关系密切，这对于进一步认识该病和正确的评估预后有着重要的意义。
参考文献
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[6] 丁振昊，周宁新，等.伴神经浸润的肝门部胆管癌病理和临床分析[J]．临床外科杂志，2006，14(2)：97-99