早产与胎膜早破的临床分析

【摘要】 目的 探讨早产与胎膜早破的临床疗效。方法 收集我院近年收治的早产胎膜早破的病例进行回顾性分析。结果 及时终止妊娠是处理胎盘早破的原则。结论 提高对早产胎膜早破的治疗水平，可减少产妇及围生儿的病率及病死率。
【关键词】 早产 胎膜早破 治疗
　　及时终止妊娠是处理胎膜早破的原则。患者入院时，一般情况危急，处于休克状态，早产和胎膜早破同时存在，但胎膜的早破使早产的处理更为复杂化，恰当科学的处理早产合并胎膜早破将是减少围生儿死亡的关键。收集我院近年住院的患者，并诊断为早产与胎膜早破的孕产妇30例的治疗体会，报告如下：
　　1 临床资料
　　资料均来自我院2007年-2009年住院并确诊为早产和胎膜早破患者30例。其中初产妇21例，经产妇9例。最小年龄18岁，最大年龄40岁，平均年龄32岁。孕28周-30周8例，孕31周-34周18例，孕35周-36周4例。
　　2 临床特点
　　2.1妊娠中晚期，突然发生腹部持续性疼痛。伴有或不伴有阴道出血。应积极补充血容量，及时输入新鲜血液，尽快改善患者状况。胎盘早破一旦确诊，必须及时终止妊娠，终止妊娠的方法根据胎次、早剥的严重程度，胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。
　　2.2保胎治疗情况确诊入院后，按胎膜早破常规治疗，孕28-33+6周，予保胎治疗(口服多力玛5mg，每日3次和静脉滴注25%硫酸镁)，地塞米松促进胎肺成熟。孕34-37周予期待疗法。所有病例同时注意观察体温，白细胞计数、CRP、胎心及羊水性状，出现异常随时终止妊娠。常规收焦阴道羊水测磷脂甘油(PG)值，估计胎肺成熟。孕28-31+6周组，平均保胎10.6天，孕32-33+6周组平均保胎5.8天。
　　2.3分娩方式20例例经阴道分娩，剖宫产10例，剖宫产分娩的10例中，臀位3例，感染2例，胎儿3例，重度妊高征1例，双胎1例，<34周者新生儿病死率显著高于34周者，差异有显著性(P<0.010)，<34周者窘迫综合征(RDS)明显增加，超过34周新生儿存活率有明显改善。
　　3 讨论
　　早产合并胎膜早破是指孕满28周而不满37周，胎膜在临产前自然破裂的病例，是临床上处理比较棘手的问题，若消极等待，则继发感染可能造成母子不良结局，若积极干预，则因早产增加围生儿病死率。笔者的体会是：在严密监测体温、心率、血象的情况下，适当延长孕龄，促胎肺成熟，尽可能延至34周以后分娩，可望减少新生儿窒息的发生及降低围生儿的病死率。 　　3.1去除PPROM的诱因胎膜早破是产科常见的并发症，其发生率在4.5%-7.6%。而PPROM的发生率较低，据报道为0.54%-1.6%[1]，本组为1.604%。正常情况下，临产前胎膜不易破裂，但存在某些因素时可以发生早破，如感染、宫腔内压力异常、宫颈功能不全、创伤及胎膜结构发育不良等都是常见诱因。本组资料也表明PPROM的臀位、双胎、阴道炎、既往不良孕产史及合并妊高征者为较常见原因。所以积极发现并处理高危因素，可望减少PPROM的发生，降低母婴并发症及围生儿病死率。
　　3.2PPROM的临床处理PPROM主要的危害是宫腔感染、胎儿窘迫、脐带脱垂、胎肺发育不良等。早产与胎膜早破同时存在使处理变得复杂化。Romcro统计27%-46%的早产将在24h内发生，90%将在1周内分娩[2]。正确处理PPROM可适当延长孕龄，降低围生儿病死率。本文资料也显示孕34周后新生儿窒息率及围生儿病死率均明显下降。
　　3.2.1使用宫缩抑制剂目的是延迟分娩，特别是<34周的孕妇，如能抑制宫缩达48h，可使糖皮质激素促使胎肺成熟发挥最大的效能[3]。
　　3.2.2皮质激素的应用促胎肺成熟，在不增加感染的基础上，使RDS降低。用法是地塞米松静脉推注，每天1次，连续3天，停5天后再重复，至34孕周为止。本组资料显示34周后未有RDS出现。
　　3.2.3预防感染生殖道感染是诱发宫内感染及早产的重要原因[4]，同时感染与胎膜早破也密切相关。本组资料显示PPROM病例中由生殖道感染所致者占9.3%，新生儿有11例患感染性疾病，其中宫内感染者3例。所以积极治疗及预防感染有着重要的意义。我们对破膜12h以上者常规预防性应用抗生素，一般选择对胎儿毒性小的抗生素如青霉素或氨苄青霉素，且在保胎治疗过程中严密监制，如孕妇体温33.7-33.8℃，无其他原因的孕妇或胎儿心率增快：白细胞计数315×109/L或分类左移，阴道分泌物有气味，子宫有压痛或子宫容易被激惹等均提示宫内感染，需尽快终止妊娠。
　　3.2.4保守治疗的时限PPROM的新生儿死亡的主要原因是RDS，保守治疗的目的也是力求至胎肺成熟时娩出，从统计资料矗?4周后围生儿并发症及病死率都明显降低。所以若无感染征象，尽量保胎至34周，常规B超检查BPD接近或超过8.5cm，估计胎肺基本成熟，适时终止妊娠。
　　3.2.5终止妊娠的方式无产科指征及无感染征象，尽量阴道分娩，宫口开全后为防止颅内出血，可行会阴侧切助娩。合并产科指征患者选择剖宫产，强调术前术后加强抗生素应用，若出现感染征象，立即终止妊娠，以剖宫产为宜，最好选择腹膜外剖宫产。
参 考 文 献
[1]毛愉燕，贺晶.早产并胎膜早破118例分析.实用妇产科杂志，1997.13(1)：30.
[2]董金潮.早产和胎膜早破.实用妇产科杂志，1998，14(3)：124.
[3]曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社.1999，348.