外伤性脾破裂的临床治疗体会附50例报告

【摘要】 脾破裂是脾切除术中常见的原因。凡是因外伤引起的脾损伤，伤及脾门大血管或为粉碎性脾破裂，无法进行修补或保留部分脾组织，均应行脾切除术。
【关键词】 外伤性脾破裂 治疗 体会
　　脾脏损伤的主要临床表现为腹腔内出血。严重的脾损伤可在短时间内导致休克，甚至死亡，需紧急处理。本文对我院2007年6月～2009年6月收治的50例外伤性脾破裂进行回顾性分析。
　　1 临床资料
　　1.1 收集我2007年6月～2009年6月急诊及住院50例确诊为外伤性脾破裂患者50例其中男30例，女20例。年龄最小8岁，最大74岁，平均35岁。
　　1.2 50例脾破裂患者中，其中因车祸34例，坠落伤11例，撞击伤3例，刀刺伤2例。
　　1.3 脾损伤分级按李氏提出的Iv度分类法分类[1]。口度：孤立的浅裂伤，深度<lcm，长度<5cm-口度：孤立的深裂伤，深度>Icm，长度>5cm，或多处裂伤但未涉及脾门；口度：星状破裂，部分断离，已涉及脾门；口度：脾脏广泛碎裂，脾门区裂伤，脾包膜广泛剥脱，脾蒂血管严重损伤。本组口度12例，口度8例，口度5例，口度24例。腹腔内积血>1000ml者23例，术前伴有休克者19例；腹穿阳性者49例，假阴性2例。
　　1.4 手术方法与结果 本组病例中行脾修补22例，脾部分切除12例，全脾切除25例，全脾切除后均行脾片移植，所有病例均常规置放腹腔引流管。术后48～72h拔除腹腔引流管，出院前常规B超检查，均无腹腔积液或脾周脓肿。本组所有病例均治愈出院。
　　1.5 并发症本组出现早期并发症11例，其中1例术后再出血，经再次手术止血后治愈出院；发热9例；肠梗阻l例：肺炎2例。无膈下脓肿、上消化道出血、血管栓塞等并发症发生。全组无死亡病例。
　　2 讨论
　　2.1 诊断 脾是腹部内脏中最易受损伤的器官，其发病几率占腹部损伤的40％～50％[2]。脾破裂的主要临床表现是内出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱、血压不稳甚至休克，出血多者可有明显腹胀和移动性浊音。除非有较严重的腹壁挫伤或合并其他腹部脏器损伤，腹痛一般并不严重，腹膜刺激也并不剧烈。外伤性脾破裂均有上腹部直接或间接暴力致伤史和首发于上腹局限性压痛。若伴有以左第7肋为中心的左胸中下部肋骨骨折时要警惕有脾破裂的可能。有左上腹外伤病史且腹腔穿刺抽出不凝血液者应高度怀疑脾破裂可能。但一些临床表现不典型，或伴有合并伤时，明显损伤与隐匿损伤同时存在，或腹穿阴性，都易造成误诊或漏诊。本组中48例来院急诊即能确诊，漏诊2例，无误诊病例。漏诊2例皆伴有较重合并伤，病人不能提供正确病史，而医生未能进行详细体检而致漏诊。因此，笔者体会到脾破裂伴合并伤者，除详细询问病史，查体一定要仔细。切不可因明显的合并伤而顾此失彼致误诊或漏诊较隐匿的脾破裂；对于腹穿阴性者应多部位反复穿刺，必要时行腹腔灌洗，病情允许时应作B型超声检查或CT检查，二者皆为无创检查，准确率高，能在直视下动态观察脾脏大小、外形及损伤程度，可为医生制定下～步治疗方案提供参考。
　　2.2 急诊处理 本病的致命因素是失血性休克，发生率高，本组失血性休克者20例。故入院后立即建立l～2条静脉通道，及时抗休克治疗，合并颅脑及胸部损伤者予以充分吸氧，必要时及早作气管插管或气管切开，进行呼吸道护理及辅助人工呼吸，可明显降低早期死亡率。在监测生命体征的同时作好术前准备，尽快护送至手术室，以免延误手术时机。 　　脾脏切除术在我国已是一种开展比较广泛的手术，它用于治疗脾脏疾病至今已有400余年的历史，用于治疗脾脏外伤亦有300余年历史。脾脏切除术对于没有粘连的一般肿大的脾脏来说，是一种比较典型的手术方法。近年来，随着对脾脏功能研究的深入和脾切除后对机体带来一系列不良后果的认识，向常规脾切除的指征提出了挑战。国内外文献报道的各种保脾术式，不下几十余种，病例之多可谓方兴未艾。但是这并不意味着脾切除术失去应有的位置，诸如外伤性脾破裂，损伤程度之重已使其无法保留；门静脉高压症巨脾严重纤维化，大部分丧失了免疫功能(占72％)；胃癌患者的晚期，脾脏不仅没有抗癌功能，反而转为负性免疫作用；某些血液病脾脏已成为红细胞破坏的主要场所等。对上述疾病必须切除脾脏，或能挽救生命或能治疗和改善某些疾病。此外，对某些血液病，为使之临床治愈或缓解，连同副脾切除才能达到目的.因此，全脾切除术仍为外科常见手术之一。
　　本组口度6例中4例行脾部分切除，其余2例因伴有严重的合并伤而改行脾切除术。手术要点是先将脾游离于切口外，切开脾背膜之界限，应向保留脾块侧后退约lcm以保证其活力，切面缝合亦可覆盖大网膜。如不能肯定保证脾活力时，如病情稳定，可静脉滴注0.5mg稀释的肾上腺素溶液，几分钟后如见脾块收缩，表面出现皱褶，说明血运良好，但此法对心血管不稳定病人不宜采用[3]。本组全牌切除25例，均行自体脾移植，取1cm-2cm×0.5cm的脾组织片100～150g(相当于脾脏的1/3)移植于大网膜前后叶之中。据文献报道术后2个月移植脾片即可显示功能[4]。
　　3 讨论
　　总结外伤性脾破裂是腹部损伤中最为常见病，处理不当会给病人带来严重的后果。所以应根据术中的情况，实事求是，灵活运用各种术式，要强调个体化治疗。尤其在休克、腹腔内大出血、腹腔明显污染、多脏器严重损伤时，应果断采取脾切除术。全身条件许可的情况下，尤其儿童，尽可能保留脾脏。为使外伤性脾破裂的救治达到最佳疗效，应把握好术前、术中和术后3个重要环节，做到下列几点：(1)早期及时诊断：(2)迅速纠正休克；(3)缩短术前时间： (4)术中迅速可靠止血；(5)术后严密监测生命体征，血流动力学及腹腔引流情况的变化。
参 考 文 献
[1]李广华，金玉琳.脾损伤的分类及治疗方法的选择.实用外科杂志。1992，12：509.
[2]裘法祖.外科学北京：人民卫生出版社，1984，409-410.
[3]夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾中国实用外科杂志，2004，24：705-707.
[4]姜洪池.自体脾组织移植的研究中华器官移植杂志，1990，11：183