卡托普利联合低分子肝素治疗糖尿病肾病的临床观察

糖尿病肾病(DN)是糖尿病全身性微血管合并症之一。糖尿病病人一旦发生肾脏损害，将出现持续性蛋白尿，且病情不可逆转，常呈进行性发展，直到终末期肾功能衰竭。因此DN已成为糖尿病病人，尤其是年轻的胰岛素依赖型糖尿病病人的主要死亡原因[1，2]。本文采用ACEI抑制剂—卡托普利联合低分子肝素治疗糖尿病肾病显性蛋白尿，疗效显著，现报告如下。
　　1　对象与方法
　　1.1 对象 选择临床确诊为糖尿病肾病的住院病人56例作为观察对象，男32例，女24例;年龄40～64岁，平均年龄(53.5±6.5)岁;平均糖尿病病程(9.4±6.6)年;1型34例，2型22例。
　　1.2 给药方法及剂量 随机分为对照组(A)，治疗组(B)。A组给予降糖、降脂、保肾康治疗。B组在此基础上加用卡托普利12.5mg，每日3次口服。出现头晕、头痛、症状性低血压、胃肠不适、皮疹、咳嗽等症状时停药。总疗程12周，降糖、饮食及运动治疗不变。低分子肝素5000u，每日2次皮下注射，10d为1疗程。治疗前后监测凝血4项(凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原含量)。
　　1.3 观察项目 观察治疗前后患者血肾功能（BUN、Cr）、24h尿蛋白定量、糖化血红蛋白(HAlb）、尿白蛋白排泄率（UAE）。
　　1.4 统计学处理 根据数据的性质及分布分别进行χ2、t检验。
　　2 结果
　　2.1 两组治疗前后各指标差值比较
　　A、B两组各指标治疗前后差值经成组t检验，均P<0.05，两组疗效比较有显著性差异。
　　2.2 不良反应 整个治疗过程中，无1例出现低血压反应;高血钾7例，咳嗽9例，停药后症状消失。低分子肝素5000u，2次/d皮下注射，使凝血酶原时间<正常2～3倍。
　　3 讨论
　　近年来研究表明，ACEI除有抗高血压作用外，还具有降低蛋白尿和保护肾脏作用[1，2]。ACEI类药物具有不含巯基、肝肾双通道排泄的特点[3]。我们用洛丁新治疗104例糖尿病肾病患者，并进行了临床观察，结果发现，治疗后尿蛋白排泄明显减少，其作用不依赖于血压下降。高血压是DN发生发展的危险因素之一，本研究显示，应用ACEI治疗糖尿病肾病，其对肾脏的保护作用与降低血压的作用无关。蛋白尿是进行性肾脏疾病的危险因素，它可导致肾小管损伤，并加重间质的炎症反应。　　 　　蛋白尿加剧肾脏损害的可能机制是:蛋白尿通过肾小球及近曲小管过程中产生的损伤、继发的高脂血症及血小板凝集增高等。高血糖作为糖尿病最基本的病理和生理异常，是肾小球高滤过的根本原因;血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)作为强有力的缩血管物质，主要作用于肾小球出球小动脉。糖尿病状态下，肾血管对AngⅡ的敏感性增加，所以，AngⅡ是引起肾小球高滤过、高灌注的重要因素[4]。ACEI作用机制可能是通过改变肾脏局部血管紧张素系统活性而实现的。ACEI可阻断AngⅡ的产生，从而缓解肾小球高跨膜压和肾脏肥大。人们发现，ACEI能够选择性的扩张肾小球动脉，尤其是出球小动脉，减低肾小球囊内压，降低滤过分数(EF)，从而减少尿蛋白的排泄。同时，ACEI也可以缩小肾小球滤过膜的孔径，增强肾小球滤过膜的屏障功能，降低肾小球滤过膜的通透性。在减少尿蛋白排泄的同时，也减轻了其对肾小管、肾间质的损伤。而低分子肝素抑制激肽酶，间接降低系统高血压和肾小球内高滤过状态；调节细胞生长因子，如血小板衍化生长因子、表皮生长因子等的合成和功能[5，6]，抑制系膜细胞增殖和系膜基质增生作用，减少肾小球硬化;能减低肾小球毛细血管内阻力，降低肾小球内压，减轻糖尿病的高灌注，降低肾小球的高滤过状态，从而有效减少尿蛋白的漏出，保护肾功能。
参 考 文 献
[1]刘志红. 糖尿病肾病[J].中华肾脏病杂志，2000，16(2):130.
[2]张国强，叶任高，李幼姬，等.IgA肾病90例活检中肾小管间质损害对肾小球功能的影响[J].中华内科杂志，1996，35:471.
[3] Becker JA.Evaluation of renal function[J].Radiology，1991，179:337.
[4]张佶，谌贻璞，李美花，等. 低分子肝素对肾小球系膜细胞及细胞外基质作用的研究[J].中华肾脏病杂志，2001，17(1):27.
[5]杨筱玮. 低分子肝素的临床应用现状[J]. 国外医学?内科分册，1999，26(9):397.
[6]张佶，谌贻璞，李美花，等. 低分子肝素对肾小球系膜细胞及细胞外基质作用的研究[J]. 中华肾脏病杂志，2001，17(1):27.