关于妊娠期肾病综合征的临床特点及处理策略

【摘要】 目的 分析妊娠期肾病综合征（NSP）的临床特点，探讨处理策略。方法 回顾性分析2002—2006年42例妊娠期肾病综合征的妊娠结局、并发症、终止妊娠的时机。结果 孕妇并发腹水38例，行剖宫产终止妊娠34例，水囊引产8例，围生儿死亡6例。结论 NSP是严重影响母儿预后的妊娠期并发症，尽早识别、正确处理是改善母婴结局的关键。
【关键词】 妊娠；肾病综合征；并发症
　　【Abstract】 Objective To analyze the clinical features of nephritic syndrome during pregnancy(NSP) and approach its disposal strategies.Methods Retrospective analysis was taken to 42 cases of NSP from 2002 to 2006，including their pregnancy outcomes，complications，modalities of termination of pregnancy，Perinatal outcomes and therapy methods.Results 38 pregnancy women complicating ascitic fluid，34 terminations of pregnancy by uterineincision delivery，8 inductions of labor with water bag，6 perinatal deaths.Conclusion Severe dropsy and ascitic liuid are outstanding features of NSP，2 complication during pregnancy，by which mother and infants prognosis was severely influenced，and diagnosis earlier and disposal properly is the key point to improve mother and infants results.
　　【Key words】 pregnancy，nephritic syndrome，complication
　　
　　妊娠期肾病综合征（NSP）是产科少见而严重的疾病，是妊娠高血压疾病的一种特殊类型，可导致孕产妇及围生儿不良结局，因此，提高对NSP疾病的认识，了解其临床特点，掌握其处理策略，预防并发症发生，对降低孕产妇及围生儿死亡是十分重要的。
　　1 临床资料
　　11 临床资料 我院自2002年1月—2006年10月共有12 680名产妇分娩，重度子痫前期患者286例，其中42例为妊娠期肾病综合征，NSP占分娩总数的033%，占重度子痫前期的147%，患者年龄22~36岁，平均29岁，初产妇29例，经产妇13例，确诊疾病的孕周分布在17+5~37＋3周，平均30+5周，其中＜28周2例，28~32周24例，32~34周11例，＞34周5例。
　　12 临床表现及辅助检查 ①所有患者均以水肿、高血压就诊，3例患者感头痛、头晕、视物模糊，1例患者抽搐入院。②收缩压145~200 mm Hg。③白蛋白为182~298 g/L，24 h尿蛋白定量为39~128 g，血清总胆固醇为79~144 mmol/L，7例尿素氮升高，4例肝功能受损。④42例患者腹部检查及彩超检查胎儿均小于孕周。
　　13 诊断标准 肾病综合征按《妇产科疾病诊断标准》［1］：①大量蛋白尿（尿蛋白＞35 g/24 h）；②高脂血症（血清胆固醇＞777 mmol/L）；③高度水肿；④低蛋白血症（血浆白蛋白＜30 g/L）。
　　2 结果
　　21 围生儿情况 42例患者中双胎1例，围生儿共43例，42例系早产儿，终止妊娠孕周为28+3~37+4周，新生儿体重850~2 500 g，平均1 830 g，胎儿宫内生长受限发生率714%（30/42），新生儿轻度窒息15例，重度窒息4例，围生儿死亡6例，病死率139%。
　　22 终止妊娠时机及方式 1例子痫患者35+3周妊娠，死胎，胎盘早剥，入院后给解痉、镇静、降压、减轻脑水肿，子痫控制2 h即行剖宫产术，产妇恢复好，1例34＋2周妊娠患者入院时并发HELLP综合征、肾功能损害、血小板2×109/L，在输血小板情况下急症剖宫产，母婴结局好。其余患者均采取保守治疗，如出现母婴严重并发症随时终止妊娠，无并发症者保守治疗到34周，在确定胎儿成熟的情况下终止妊娠。42例NSP患者行剖宫产终止妊娠34例，水囊引产或配合缩宫素引产8例。
　　23 并发症 腹水38例，腹水量200~2 000 ml，胸水6例，肺水肿3例，胎盘早剥3例，HELLP综合征2例，高血压脑病1例，羊水过少11例，妊娠并发贫血22例，产后出血4例，其中1例系胎盘早剥子宫卒中，经按摩子宫、热盐水敷子宫出血停止，其余3例均采用BLynch外科缝合法缝扎止血获成功。
　　3 讨论
　　31 NSP发病机制 近年来，对妊娠高血压疾病的发病机制进行大量研究，许多学者认为可以从免疫发病机制加以一元化解释，妊娠高血压疾病的发病与移植免疫的机制相似，由于母儿间异常免疫及胎盘与肾脏具有共同抗原，滋养层细胞抗体与肾脏交叉反应导致免疫复合物沉积于肾小球基底膜、子宫及胎盘的毛细血管壁上，引起肾小球肾炎样改变［2，3］，NSP免疫反应的靶器官可能以肾小球毛细血管为主，故肾脏损害表现较单纯性妊娠高血压疾病明显。
　　32 NSP临床特点及处理策略
　　321 蛋白尿：由于免疫复合物沉积在肾小球基底膜，补体激活与氧自由基释放等损伤其屏障，引起肾小球通透性异常，致蛋白尿发生。NSP患者蛋白尿特点是发病早，蛋白尿量大，文献报道，85%NSP发生于妊娠32周以前［4］，本组病例最早发生于17+5周，24 h尿蛋白定量最高达128 g，而单纯性妊娠高血压疾病多发生于妊娠20周后，且以28周后更常见。对蛋白尿的处理首选肾上腺皮质激素，因激素可抑制反应，稳定细胞膜，减少渗出，减轻水肿和蛋白尿，对近期需要终止妊娠且胎儿不成熟患者首选地塞米松，既可减轻尿蛋白又可促胎肺成熟，但地塞米松进入体内需要经肝脏转化才能发挥作用，而甲基强的松龙进入体内可直接发挥作用，起效快，水钠潴留少，副作用小，对需要保守治疗长时间（大于1周）的患者，首选甲基强的松龙。而对32周前发病患者，因保守治疗时间可能更长，则首选强的松30 mg/d，病情平稳后可减量至5~10 mg/d维持。

　　322 高脂血症：NSP患者均存在不同程度高脂血症，高脂血症是由于血浆蛋白降低及胶体渗透压降低刺激肝脏合成脂蛋白增加，分解代谢减慢和脂库动员增加所致。妊娠期患者本身血液处于高凝状态，NSP患者由于有效循环血量减少、血液浓缩，再加上高脂血症，使血流缓慢，血液粘稠度明显增加，有血栓形成倾向，并使胎盘血管粥样硬化，易致孕妇胎盘早剥，严重的供血不足造成胎儿宫内生长受限，因此对高脂血症不可忽视，可口服阿司匹林50 mg，每天一次和/或皮下注射低分子量肝素6 250 U，12 h一次，改善血液高凝状态，降低血液粘滞度、降低血管阻力，既可有效预防血栓形成，又可预防和治疗胎儿宫内生长受限［5］。
　　323 高度水肿：高度水肿是NSP患者的突出特点，所有患者均有不同程度水肿，发病越早，疾病越严重，水肿程度越重。本组38例（909%）患者有200~2 000 ml腹水，与张新泽等报道一致［6］，6例患者有胸水，3例患者发生肺水肿。钠水潴留是水肿的主要原因，NSP时钠水主要潴留于第三间隙，即组织间液增加，当组织液的容量增长超过5 000 ml时，即出现临床上可见的指凹性水肿，严重时出现胸水、腹水、心包积液，因肺间质压力比较低，当左室充盈压稍上升，即可出现肺水肿。对水肿应积极处理，在发病早期控制液体的异常潴留是预防病情加重的重要措施。不主张单纯使用利尿剂，因NSP患者本身存在血液浓缩、血容量不足，盲目利尿只能加重血液浓缩且可致电解质紊乱，可在应用白蛋白的基础上利尿，提高血浆胶体渗透压，将组织间液吸收至血液循环，减轻水肿。腹水量多少与胎儿预后密切相关，大量腹水产生往往提示母儿预后不良，应尽早终止妊娠。急性肺水肿是病情严重的表现，具有致命的威胁。NSP患者肺水肿多为非心衰性肺水肿，重在预防，避免输液过多及输液过快，一旦发生，应紧急处理。
　　324 低蛋白血症：由于大量蛋白经肾脏从尿中丢失，妊娠期高血压疾病血管痉挛引起肝细胞缺血坏死，导致蛋白生成能力低下，胃肠血管痉挛使蛋白吸收障碍，因而引起严重的低蛋白血症，输入白蛋白可改善低蛋白血症，配合利尿剂可明显减轻组织水肿，但由于肾小球滤过膜损伤，输入的白蛋白在1~2 d内即经肾脏从尿中排出，补充白蛋白并不能达到纠正病理状态的目的，如果一味地补充白蛋白，反而增加肾脏负担。因而要严格掌握适应证，临床上可输注氨基酸，作为蛋白质合成的原料增加蛋白质的合成。
　　33 终止妊娠时机 NSP患者多发生围生儿预后不良，因此终止妊娠时机选择尤为重要。NSP系妊娠期特发性疾病。妊娠不终止疾病不缓解，其治疗原则是在孕妇不出现危险的状况下维持妊娠，以争取胎儿更好的成熟度，如果胎儿出现宫内危险，继续保守治疗将失去意义。对于胎儿宫内安危的监测和胎盘功能的监测是保守治疗的重要环节之一，无负荷试验（NST）假阳性率比较高，脐动脉血流S/D比值的监测更能反映胎儿宫内安危状况，可每周二次给予监测，终止妊娠时机参考以下情况：①发病孕周早、病程长、治疗效果差。②腹水增加迅速。③明显的FGR治疗效果不好。④脐血流监测提示脐动脉舒张末期血流消失。⑤妊娠已达34周，胎儿成熟度提示胎儿成熟。⑥孕妇伴有严重合并症，如心肾功能衰竭、高血压危象、胎盘早剥、严重的HELLP综合征等。
【参考文献】
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