黄小霏 檀卫平 江润昌
【摘要】 【目的】 探讨手足口病(HFMD)患儿外周血白介素-6(IL-6)?白介素-10(IL-10)?白介素-17(IL-17)水平及其在HFMD发展过程中的变化?【方法】 本实验采用酶联免疫吸附实验(ELISA)双抗体夹心法测定19例HFMD患儿(急性期?恢复期)及同期20例健康体检儿童血清IL-6?IL-10?IL-17的含量;并对HFMD患儿急性期?恢复期及健康儿童进行两两比较，了解IL-6?IL-10?IL-17在HFMD发展过程中的变化?【结果】 1?手足口病患儿急性期IL-6? IL-10及IL-17水平显著高于健康对照组(P &< 0.01);恢复期IL-6及IL-17水平与对照组比较无显著差异(P &> 0.05)?而IL-10水平仍高于健康对照组(P &< 0.01)?2?急性期IL-6与IL-10呈负相关关系(P &< 0.05);IL-6与IL-17呈正相关关系(P &< 0.01);IL-10与IL-17呈负相关关系(P &< 0.05)?恢复期:IL-6与IL-10呈负相关关系(P &< 0.05);IL-6与IL-17呈正相关关系(P &< 0.01);IL-10与IL-17无相关关系(P &> 0.05)?【结论】 手足口病患儿急性期炎症细胞因子(IL-6?IL-17)水平显著升高，而抑制性细胞因子IL-10水平升高持续到恢复期?
【关键词】 手足口病 儿童 白介素
Abstract: 【Objective】 To study the changes and clinical significance of serum interleukin (IL)-6， IL-10， and IL-17 levels in the children with hand foot and mouth disease (HFMD). 【Method】 The serum concentration of IL-6， IL-10， and IL-17 in 19 cases of HFMD children ( acute stage and convalescence ) and 20 cases of healthy controls were measured by ELISA. The cytokines levels were compared. 【Results】 1.Compared with healthy controls， the levels of IL-6， IL-10， and IL-17 in acute stage of HFMD were significantly increased in HFMD children (P &< 0.01). There was no significant difference of the levels of IL-6 and IL-17 between the convalescence of HFMD and healthy children (P &> 0.05)， However the levels of IL-10 in convalescence of HFMD were higher than healthy children (P &< 0.01). 2. Spearman correlation analysis revealed that IL-6 and IL-17 were negatively correlated with IL-10 (P &< 0.05); IL-6 positively correlated with and IL-17 in acute stage (P &< 0.01). In convalescence IL-6 was negatively correlated with IL-10 (P &< 0.05)， positively correlated with IL-17 (P &< 0.01); IL-10 and IL-17 have no correlative relation (P &> 0.05). 【Conclusions】 1.The levels of IL-6 and IL-17 were significantly increased in acute stage of HFMD children. 2. The persistent elevation of serum IL-10 level was found in HFMD patients after convalescence.
Key words: hand， foot and mouth disease; children; interleukin
脉管肿瘤及脉管畸形是临床常见疾病，其分类复杂，临床表现差异大，给临床医生在选择最佳治疗方案时带来了不少困难?为了更好地了解我国南方地区脉管肿瘤及脉管畸形患者的情况，现回顾分析中山大学附属第一医院592例脉管肿瘤或脉管畸形住院患者的临床资料，对其发病特点?临床表现，诊断以及治疗方式进行总结和探讨?
1 材料与方法
1.1 病例选择
收集2006年1月至2009年9月期间中山大学附属第一医院脉管性疾病住院患者的临床资料，同时排除病灶累及颅内或内脏以及住院期间未予治疗的病例后得到:同期住院患者856例，入选592例(涉及科室包括:血管外科?口腔颌面外科?小儿外科?骨科?皮肤科?整形外科)?
1.2 疾病分类
结合患者的病史，体格检查，影像学资料以及病理结果，参照国际脉管性疾病研究协会(International Society for the Study of Vascular Anomalies， ISSVA)现代分类标准[1]，在我院病理科医师的指导下，将脉管性疾病进一步分为脉管肿瘤或者脉管畸形两类?其中，脉管肿瘤的镜下特点为[1-2]:内皮细胞增生活跃，细胞具有胚胎血管内皮的特征，内皮细胞分布呈团状或条索状，部分细胞可见正常核分裂相?脉管畸形的镜下特点为[1-2]:内皮为成熟的扁平细胞，无或极少有正常核分裂相，脉管数目较正常组织明显增多，且管腔异常扩张，血管间可发生畸形交通;部分管壁中层的弹力纤维成分减少或缺乏，管壁张力下降，变薄;病灶可单独涉及毛细血管?静脉，动脉或者淋巴管，亦可同时累及多种脉管类型?
1.3 统计学分析
对非正态分布的资料采用中位数(Q:四分位数间距)方式表达?采用SPSS 16.0统计软件对结果进行分析，通过卡方检验或Wilcoxon秩和检验，对P&<0.05者认为差异有统计学意义?
2 结 果
2.1 一般临床资料
592例脉管性疾病(男:女=1∶1.18)中，脉管肿瘤187例(31.6%)，中位年龄为7月(Q=9月);脉管畸形405例(68.4%)中位年龄为17岁(Q=21岁)?所有患者的首次治疗前病程介于2周~69年，中位时间为1年?分别统计脉管肿瘤组及脉管畸形组各自的首次治疗前病程:前者介于2周~19年，中位时间为5月;后者介于1月~69年，中位时间为4年?
脉管肿瘤组中，头颈部为最常见(41.2%)的受累部位?脉管畸形组中，下肢为最常见(37.0%)的受累部位?部分患者的病灶可同时累计2个或以上部位?表1示脉管肿瘤组及脉管畸形组的病灶数目情况?采用卡方检验得出:两组的差异无统计学意义(P &> 0.05)?
2.2 临床表现
在592例脉管性疾病患者中，超过9成患者描述在疾病发展过程中病灶明显变大?8.6%(16/187)的脉管肿瘤患者及30.9%(125/405)的脉管畸形患者出现由该病引起的不适症状(包括局部胀痛，溃烂，流血，感觉异常等)?采用卡方检验得出:两组中出现不适症状的比例的差异有统计学意义(P &< 0.001)?
2.3 病灶累及层次
除了35例病例由于未行手术切除或资料不全而不能确定病灶累及的层次以外，在其余557位脉管性疾病患者中，大部分病灶同时累及2个或以上组织层次?其中，皮下组织受累422例(75.8%)，肌肉组织受累243例(43.6%)，皮肤受累152例(27.3%)，粘膜受累4例(0.7%)，骨关节(骨膜，骨髓腔或关节)受累29例(5.2%)?将已累及肌肉或骨关节的病灶归为深部病灶，反之归为浅表病灶?表2示脉管肿瘤组及脉管畸形组病灶的深浅情况:后者病灶累及深部组织的比例(60.1%)高于前者(12.3%)，采用卡方检验得出，两者的差异有统计学意义(P &< 0.001)?
2.4 治疗方式
本研究中，脉管肿瘤患者接受的治疗方式包括:完整切除术?部分切除术?切除术联合整形术?切除术联合硬化剂术?硬化剂疗法?栓塞疗法，以及激光疗法?脉管畸形患者接受的治疗方式包括:完整切除术?部分切除术，结扎术，切除术联合整形术?切除术联合硬化剂术?切除术联合栓塞术?硬化剂疗法?栓塞疗法?激光疗法?微波疗法?化疗疗法，以及冷冻疗法?为了进一步了解脉管性疾病类型与所选治疗方式之间的关系，我们挑选其中6种最主要的治疗方式(共560例)进行统计，并自定义分为3组(表3):根治性方案(完整切除)?部分切除性方案(部分切除术?栓塞术+手术切除?手术切除+植皮术)?姑息性方案(单纯结扎术?单纯栓塞术)?采用Wilcoxon秩和检验得出:脉管肿瘤组及脉管畸形组治疗方式的差异有统计学意义(P&<0.001)?
2.5 术中失血及输血情况
在592位脉管性疾病患者中，552例(93.2%)行病灶切除术(包括切除术联合其它治疗方式)?该552位患者的术中失血量介于2~1 500 mL，中位数为25 mL，当中52例(9.4%)术中输注血制品?552位患者中，脉管肿瘤组的失血量中位数及输血患者比例为10 mL及2.7%，脉管畸形组的失血量中位数及输血患者比例为30 mL及11.6%?
3 讨 论
Virchow在1863年首次提出将脉管性疾病分为单纯性血管瘤，海绵状血管瘤以及蔓状血管瘤三类[3]?至今仍有部分学者将该类疾病统称为“血管瘤”?然而，这种分类方法有一定的片面性?1982年，Mulliken等[4]依据细胞生物学特性，结合疾病的自然病程?临床表现?以及组织学和病理学特点，将脉管性疾病分为血管瘤和脉管畸形两类?此后，学者们在此基础上逐步增加了低流速脉管畸形?高流速脉管畸形?先天性血管瘤等多种概念[1，5-6]?如今，ISSVA制定的脉管性疾病现代分类标准(将脉管性疾病分为脉管肿瘤和脉管畸形两大类)已逐渐被各国学者所接受，这在一定程度上有助于医疗工作者对该疾病的认识和治疗水平的提高?
婴幼儿血管瘤占脉管肿瘤的绝大多数，其最重要的特点是:绝大多数病灶在出生后第一年内快速生长，随后进入缓慢的消退期(一般持续至5~10岁)?另一方面，大部分脉管畸形病灶在患者年少时随身体生长而缓慢生长(若出现某些诱因:如感染?外伤等，则可能会引起病情迅速发展)[1]，早期的临床表现可以不明显，且病灶不会自行消退?正是由于生长方式和自然病程的差异，本研究中，脉管肿瘤患者首次治疗前的病程(中位时间为5月)明显短于脉管畸形患者(中位时间为4年)?
本研究中，脉管肿瘤组与脉管畸形组各自的单发病灶比例分别为82.9%和82.0%?与此同时，国外的资料[7]显示:婴幼儿血管瘤的单发病灶比例为80.0%?脉管性疾病可发生于身体任一部位(头发?指甲?牙齿除外)?本研究分别统计脉管肿瘤及脉管畸形的发病部位后发现:前者最常见的受累部位为头颈部(41.2%)，后者最常见的受累部位为下肢(37.0%)?
Mathes等[8]报道，87%的脉管性疾病患者存在由病灶引起的不适症状:局部胀痛，溃烂，流血，感觉异常，运动功能障碍(眼睑?口唇?四肢等部位)等?而本研究发现，大部分脉管肿瘤或脉管畸形患者并无不适症状，仅表现为局部外观改变，前者出现不适症状的比例(8.6%)低于后者(30.9%)?出现以上结果的原因可能与大部分婴幼儿患者(脉管肿瘤组中婴幼儿患者的比例高于脉管畸形组)无法表述不适症状，以及临床医生未能在病历中详细描述有一定关系?此外，影响并发症的因素包括:病灶大小?部位?累及层次?病理类型等?
目前，尚缺少关于脉管肿瘤及脉管畸形患者病灶累及层次差异性的详尽报道，而该差异性对治疗方式的选择及手术的实施具有一定的影响?表浅病灶的处理相对简单，术中出血量相对较少，反之亦然?本研究中，大部分脉管肿瘤患者的病灶比较表浅，仅12.3%的患者病灶累及肌肉或骨关节，该比例低于脉管畸形组的60.1%?
脉管性疾病患者由于疾病类型及病灶情况不同，其临床表现差异较大:部分患者表现为孤立病灶，无不适症状，甚至可以不治而愈;部分患者表现为局部畸形伴严重并发症，症状持续终生，甚至因病情恶化需行截肢手术?目前，与该疾病相关的疗法种类繁多[9-13](如随访并抑制病灶发展?全身激素疗法?瘤体内注射激素疗法?激光疗法?瘤体内注射硬化剂疗法?同位素疗法?铜针疗法?干扰素疗法?手术切除?选择性动脉栓塞术?结扎术?弹力套等)，而国内外尚无统一的指南用于指导该疾病的治疗?本研究分别统计脉管肿瘤组及脉管畸形组的治疗方式后发现，两者的差异均有统计学意义:脉管肿瘤组近九成患者采根治性方案(完整切除术)，仅1.1%的患者采用姑息性方案(单纯结扎术或单纯栓塞术);脉管畸形组近七成患者采用根治性方案，近三成患者采用部分切除性方案(部分切除术，栓塞术+手术切除，手术切除+植皮术)?此外，脉管畸形组的术中失血量及输血患者比例均高于脉管肿瘤组?造成以上现象的原因可能是因为:住院患者当中，脉管畸形组的总体病情较脉管肿瘤组严重?由于本研究未统计于门诊治疗的患者情况，所以本研究未能反映包括部分婴幼儿血管瘤在内的这些脉管肿瘤或脉管畸形患者的治疗及疗效情况?此外，我院不同学科关于脉管肿瘤或脉管畸形的治疗标准不统一，因此以上数据未必能够很好地反映最佳治疗方案的情况?
综上所述，脉管性疾病分为脉管肿瘤与脉管畸形两类，其临床特点以及治疗方式各异?在未来的临床工作中，应分别针对脉管肿瘤或者脉管畸形患者个体化选择治疗方案?
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