李丁 张文芳 夏睿 郑珊 张青 张鹏
【摘要】 目的分析并探讨肿瘤患者呼吸道定植酵母菌与肿瘤的关系、菌株分布及药敏情况，为临床预防酵母菌感染提供理论依据。方法采用回顾性分析的方法，随机搜集2009年12月—2010年8月从痰液中分离出单一酵母菌(半定量计数&>105cfu/ml)的本院住院肿瘤患者的病例资料共108例，分析肿瘤与酵母菌定植之间的关系，及108株酵母菌的分布和药敏情况。结果所有酵母菌中白色念珠菌比例最高占63.9%，其次是热带念珠菌，占21.3%。西弗念珠菌的分离率位于第三位。108例患者的肿瘤类型为呼吸系统肿瘤(56例)，消化系统肿瘤(30例)， 其他类型肿瘤(22例)，不同肿瘤类型患者呼吸道中白色念珠菌和热带念珠菌的比例均位于第一及第二位，并且其构成比在不同肿瘤类型患者中无差别(χ2 = 0.216，P&>0.05)。共对103株酵母菌进行药敏试验，惟一1株新生隐球菌对所有抗真菌药均不敏感;念珠菌中除克柔念珠菌、光滑念珠菌外，其余念珠菌对唑类和两性霉素B均敏感，但对氟康唑敏感的念珠菌中有8株的MIC值范围在4～8μg/ml，念珠菌对氟胞嘧啶的敏感性为95.1%，不如上述三种药物。结论侵袭性酵母菌感染的预防性治疗可以首选唑类药物，但应定期监测药敏，积极与临床微生物室交流，及时调整用药改善患者预后。
【关键词】 真菌;呼吸道;肿瘤患者
[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical distribution and drug-susceptibility characteristics of yeast species in tumor patients with respiratory tract yeast colonization and provide the gist for clinical prophylaxis.MethodsThe medical records of 108 tumor patients were randomly collected from patients whose respiratory tract only had one kind of yeast colonization， retrospectively analyzed the relationship between different tumor types and yeast colonization.Meanwhile，analyzed the clinical distribution and drug-susceptibility characteristics of 108 strains yeast.ResultsThe first species of yeast causing colonization was Candida albicans(69 strains in total，48.6%)，the second was Candida tropicalis(23 in total，21.3%)，then was Candida ciferrii(7 in total 6.5%).All of the types of tumor were classified into three categories，which were respiratory tract tumor(56 cases)， digestive system tumor(30 cases) and other tumor(22 cases).In different kinds of tumors，the first and second kind of yeast were aways Candida albicans and Candida tropicalis，and the percentages of the two Candida in the three kinds of tumors were no significant difference(χ2 = 0.216，P&>0.05).In this study， 102 strains Candida and 1 strain Cryptococcus neoformans were performed antifungal drug sensitive test. Cryptococcus neoformans was unsusceptibility to all of antifungal drugs. While all of Candida were susceptibility to triazole and amphotericin B except Candida krusei and Candida glabrat， there were 8 strains Candida had higher MICs to fluconazol，which ranged from 4 to 8μg/ml.The susceptibility of Candida to flucytosine was 95.1%，a little lower than other three kinds of antifungal drugs.ConclusionsTriazole can be used as prophylaxis treatment to invasive yeast infection，and performing antifungal drug sensitive test regularly during the treatment period also play an important role in preventing invasive yeast infection.
[Key words]fungus;respiratory track;tumor patients
在过去20年中，侵袭性酵母菌感染越来越多发生在重症的无免疫抑制的患者中，酵母菌的体内定植是重症患者发生深部酵母菌感染的主要危险因素之一，有报道ICU住院并有酵母菌定植的患者中有15%～30%会发生深部侵袭性酵母菌感染[1]。侵袭性酵母菌感染的死亡率高，确诊难度大，因此了解酵母菌在重症住院患者体内的定植情况并预防感染的发生已经成为临床工作的重点。为此本研究随机搜集了108例存在呼吸道单一酵母菌定植的住院肿瘤患者的相关资料，回顾性分析了定植酵母菌的分布及药敏情况，并比较了酵母菌定植和肿瘤类型之间的关系，希望能够为临床更好地预防肿瘤患者深部酵母菌感染提供理论依据。
1材料与方法
1.1菌株来源在2009年12月—2010年8月从痰液中分离出单一酵母菌(半定量计数&>105cfu/ml)的本院住院肿瘤患者中随机选取108例进行分析，2次及以上分离出的相同酵母菌按1株计算，共收集108株酵母菌。
1.2患者一般资料108例患者均为本院住院患者，男70例，女38例。除1例为4岁儿童外其他患者年龄为35～82岁，7例和1例患者分别连续2次和3次从痰液中分离出白色念珠菌，3例和1例患者分别连续2次和3次从痰液中分离出热带念珠菌。肿瘤类型临床诊断明确并经病理确诊，包括呼吸系统肿瘤56例(肺癌52例、鼻咽癌2例、下咽癌及梨状窦癌各1例)、消化系统肿瘤30例(胃癌3例、肝癌4例、食管癌20例、结肠癌3例)及其他类型肿瘤22例，具体肿瘤类型及构成比见表1。
1.3实验方法严格按操作规程收集标本，痰标本首先镜下观察，白细胞&>25个/低倍视野，鳞状上皮细胞&<10个/低倍视野为合格标本，不合格标本重新留取。标本按《全国临床检验操作规程》(第3版)接种培养[2]。菌株的鉴定及药敏试验均由法国生物-梅里埃公司生产的Vitek2-Compact系统完成，本研究分析的108株酵母菌与Vitek2-Compact数据库中相应菌株的野生型及变异型的生化表型符合率均在85%以上，药敏结果按CLSI M27-A2标准判断。
1.4质量控制使用白色念珠菌ATCC90028对YST (Ref. 21343) 鉴定卡及AST-YST药敏卡进行质控，对每批新到及新批次的真菌鉴定卡和微量肉汤药敏板均进行质控，同时每月进行一次常规质控，质控方法与患者标本的菌株鉴定及药敏测试方法一致，结果均在质控范围内。表1108例患者肿瘤类型及构成比
1.5统计学分析菌株及MIC值的统计分析通过东方旗云软件完成。使用SPSS 11.5通过卡方检验分析了不同类型肿瘤患者呼吸道定植酵母菌的种类与肿瘤类型的关系，P&<0.05为差异有统计学意义。
转贴于 2结果
2.1108株酵母菌的菌种分布及构成比108株酵母菌中白色念珠菌比例最高占63.9%，其次是热带念珠菌，占21.3%。西弗念珠菌位于第三位，高于光滑念珠菌和近平滑念珠菌，具体分布见表2。表2108株酵母菌分布及构成比
2.2酵母菌在不同类型肿瘤患者呼吸道的分布将108例患者的肿瘤类型分为3类，呼吸系统肿瘤(56例)，包括肺癌、鼻咽癌、下咽癌及梨状窦癌，消化系统肿瘤(30例)，包括胃癌、食管癌、肝癌及结肠癌，未能归入上述两类肿瘤类型的统一归为其他类型肿瘤(22例)。 不同肿瘤类型患者呼吸道中白色念珠菌的构成比均最高，其次为热带念珠菌，在呼吸系统肿瘤患者和其他类型肿瘤患者中各分离出西弗念珠菌4株、3株，具体见表3。白色念珠菌和热带念珠菌的构成比在不同肿瘤类型患者中无差别(χ2 = 0.216，P&>0.05)。
2.3酵母菌对各类抗真菌药的敏感性共对102株念珠菌，1株新生隐球菌进行了药敏试验。102株念珠菌对伏立康唑均敏感，其中100株对氟康唑敏感，敏感率为98.0%，仅克柔念珠菌对氟康唑耐药，1株光滑对氟康唑为剂量依赖性敏感(Susceptible-dose dependent，S-DD)，对氟康唑敏感的念珠菌中有8株的MIC值范围在4～8μg/ml，分别为白色念珠菌4株、热带念珠菌和光滑念珠菌各2株。所检测的念珠菌中101株对两性霉素B敏感，敏感率为99.0%，仅1株光滑念珠菌对其耐药，且该光滑念珠菌对氟康唑为S-DD。氟胞嘧啶敏感的菌株有97株，敏感率为95.1%，中介菌株1株，占1.0%，耐药菌株4株，耐药率为3.9%。新生隐球菌对氟康唑和氟胞嘧啶为S-DD，对伏立康唑和两性霉素B均耐药。具体各念珠菌的MIC值见表4。表3不同肿瘤类型患者呼吸道酵母菌分布表4各类抗真菌药物的MIC值
3讨论
本研究选取的均为呼吸道单一酵母菌定植的患者，且酵母菌半定量计数均&>105cfu/ml，表明酵母菌在相应患者的呼吸道中已经成为优势菌群，有可能引起条件致病。定植酵母菌主要为白色念珠菌，占63.9%，其次为热带念珠菌，与本院的肺部侵袭性酵母菌感染的报道基本一致[3]，说明呼吸道定植的菌株能较好的反映肺部酵母菌感染的情况，对临床预防有一定意义。非白色念珠菌在呼吸道的分布不同于其在念珠菌性血流感染中的分布[4，5]，其中热带念珠菌的定植率占第二位，远高于亚洲地区非白色念珠菌中最常引起血流感染的近平滑念珠菌，这与热带念珠菌的定植和感染较常发生在恶性肿瘤患者身上有关[6]，而近平滑念珠菌在儿童中多见并且多为外源性感染[7]，提示不同患者不同部位的酵母菌感染病原菌与来源不尽相同，预防上要采取不同措施。在呼吸道定植中占第三位的为西弗念珠菌，该念珠菌侵袭性感染的相关报道目前较少[8]，但在本院深部念珠菌感染中占第四位[4]，原因不清需要进一步研究。此外有1例患者呼吸道中的优势菌株为酿酒酵母，提示正常不致病的菌株在肿瘤患者中也可能优势生长，成为潜在的感染源。 本研究分析了不同类型肿瘤患者呼吸道中定植的酵母菌，白色念珠菌和热带念珠菌的构成比在所有类型肿瘤患者中均位于第一及第二位，与肿瘤类型无关，说明肿瘤类型对酵母菌的定植不存在特意性，提示对于存在酵母菌定植而肿瘤类型不同的患者可以采取基本一致的预防措施。本研究对1株新生隐球菌，102株念珠菌进行了药敏分析，新生隐球菌对各种抗真菌药均不敏感，102株念珠菌对唑类和两性霉素B的敏感性均较高，仅1株光滑念珠菌对氟康唑S-DD，对两性霉素B耐药，1株克柔念珠对氟康唑固有耐药，但对伏立康唑敏感性好，MIC值较低。氟康唑仍可作为临床预防性治疗及经验治疗的首选药物，减少重症患者发生侵袭性念珠菌感染的几率[1]，但是本研究发现定植菌的分布复杂，包括一些固有耐药的菌株，并存在氟康唑MIC值增高的白色念珠菌，因此应强调根据鉴定和药敏结果合理应用抗真菌药物，并在用药期间定期监测药敏，避免筛选出耐药菌株，造成治疗失败。综上所述，呼吸道定植念珠菌的菌种分布可在一定程度上反映侵袭性感染的情况，对临床预防侵袭性酵母菌感染有一定意义，大部分酵母菌对唑类敏感，可作为首先药物。
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