【摘要】目的 观察神经生长因子（NGF）联合依达拉奉治疗急性弥漫性轴索损伤的临床效果。方法 急性弥漫性轴索损伤患者82例，随机分为2组，均给予常规治疗。对照组40例加依达拉奉30mg，ivdrip，b.i.d，2w为1疗程，连续2个疗程。治疗组42例，在对照组治疗基础上应用NGF 9000Au ，im， qd，2w为1疗程，连续2个疗程。治疗2w、4w分别进行GCS评分，随访3个月行GOS评分并选取功能障碍评分（disability rating scale ，DRS）中生活能力项评分，进行统计学分析。结果 治疗组在治疗结束时GCS评分，随访3个月GOS评分、DRS评分生活能力项评分明显优于对照组(P&<0. 05)。结论 NGF联合依达拉奉可以促进脑功能恢复，提升生活能力，提高临床疗效。
【关键词】 弥漫性轴索损伤 神经生长因子 依达拉奉
2007年1月～2011年9月本科共收治急性弥漫性轴索损伤（Diffuse axonal injury，DAI）患者82例，通过分组治疗，进行对比观察，应用NGF联合依达拉奉治疗42例，取得了较好的疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
急性弥漫性轴索损伤患者82例，均经头颅CT或MR检查证实，入院后随机分为两组，治疗组42例，对照组40例， 两组患者年龄、性别、GCS评分 、致伤原因等临床指标(见表1)，经统计学处理，无差异显著性（P &> 0.05）。注：两组比较p&>0.05
1. 2 诊断标准[1]
①头部有加速性损伤病史；②伤后立即昏迷，躁动不安，持续时间长，少数病人有中间清醒期；③无明确神经系统定位神经体征；④CT扫描和MRI证实大脑皮质和髓质交界处、神经核团和白质交界处、胼胝体、脑干有单发或多发无占位效应出血灶(直径≤2 cm)及脑室内出血、脑弥漫性肿胀、蛛网膜下腔出血，中线结构无明显移位。
1. 3 病例入选条件
①入选标准：受伤至入院时间≤8 h；入院时GCS≤8分。②剔除标准：伴有较严重脑挫裂伤、颅内血肿，及（或）入院时双瞳孔散大、眼球固定、无自主呼吸。
1.4 治疗方法
两组入院后即接受治疗，对照组采用常规治疗：保持呼吸道通畅，给予脱水降颅压、控制脑水肿、止血，奥美拉唑防治应激性消化道溃疡、肾上腺皮质激素、营养神经药物、尼莫地平防血管痉挛，维持水、电解质平衡及对症治疗，并给依达拉奉30mg（南京先声东元制药有限公司，国药准字h30050280）加生理盐水100ml，ivdrip，b.i.d，2w为1疗程，连续2个疗程；治疗组：在对照组治疗的基础上应用NGF 9000Au（厦门北大之路生物工程有限公司，国药准字S 20060052）im， qd，2w为1疗程，连续2个疗程。
①治疗2w、4w格拉斯哥评分（GCS）；②伤后3个月随访进行Glagow预后评分（GOS）和功能障碍评分（DRS）中生活能力项评分。GOS评分：死亡：1分；持续植物生存状态：2分；重残：3分；中残：4分；良好：5分。DRS（58分）：生活能力（15分）：完全独立0分，特殊条件下独立1分，轻度障碍2分，中度障碍3分，重度障碍4分，无生活能力5分；其它项：睁眼反应6分，（4项，每项0～3 分，）；语言反应10分（5项，每项0～4 分）；运动功能15分（6项，每项0～5 分）；饮食排便功能6分（4项，每项0～3 分，）；工作能力6分（4项，每项0～3 分）；评价：分值越高，脑功能障碍越重。
2结果
2.1 治疗期两组临床疗效比较
2.1.1治疗结束时治疗组死亡9例(21. 43% )，对照组死亡8例(20. 00% )，无统计学意义，死亡原因皆为多器官功能衰竭。两组2w 、4w GCS评分情况（见表2），治疗组4w后GCS明显提高，与对照组相比有显著性差异（P&<0.05）。
表2 两组在治疗期间GCS评分情况（分， ±s)
注：与对照组同时间比较， P1&>0. 05， P2&<0. 05
2.2 两组随访情况比较
2.2.1 治疗结束后，两组存活病例均随访3个月，治疗组随访结束后GOS评分、DRS生活能力项评分均明显优于对照组，有显著性差异（见表3）。
表3 两组3个月随访GOS评分和DRS评分情况（分， ±s）注：P1&<0. 05， P2&<0. 05
2.3统计学处理
2.3.1 采用统计学软件SPSS14.0进行统计学分析， 计量资料求出组内（ ±s），显示差异有统计学意义(P＜0.05)。 3 讨论
DAI系指脑实质内的广泛性神经元轴索损伤，在颅脑损伤中，发生率约为13%。如果损伤的是网状上行激活系统神经元轴索，就表现为意识状态的改变，多为持续昏迷，GCS评分多数在8分以下[2]；当头部遭受加速性旋转暴力时，因剪应力而造成的神经轴索损伤，是以脑内神经轴索断裂和毛细血管损伤为主要特征的原发性脑损伤，患者昏迷时间长，致残率和致死率高，预后差，是神经外科临床救治的重点和难点。随着现代化交通工具的普及和城镇建设的加快，意外伤害致DAI病患时有发生。DAI的病理改变主要位于脑的中轴部分，即胼胝体、大脑脚、脑干及小脑上脚等处，多属挫伤、出血及水肿。镜下可见轴索断裂、轴浆溢出[3]。神经生长因子(nerve growth factor，NGF)是神经营养因子家族成员之一，对神经元的发育和生存、轴突的生长、突触的重构和功能起着重要作用。NGF受体是存在于其靶细胞膜上的酪氨酸激酶受体A，酪氨酸激酶受体一般介导“正性”信号，如促进神经元生长、维持其存活；NGF的功能和作用机制取决于它的效应细胞。NGF与效应细胞上特异性的膜受体结合后形成复合体，然后沿轴浆逆行转运，经轴突入胞体，再与核受体结合，引起一系列生物学效应。上述作用机制构成了NGF保护神经元和促进轴突再生的基础，其他作用机制为直接作用于再生轴突，通过受体介导细胞内信号传导途径，激活各种活化分子，发挥其神经趋化作用，引导和加快轴突生长[4]。
DAI发生后损伤失活脑组织的分解、出血后血浆成分及血液有形成分崩解过程中内容物的释放，产生大量氧自由基，诱导创伤性炎症反应。氧自由基在脑外伤后的继发性脑损伤和脑水肿中起重要作用。研究表明，脑外伤后氧自由基的产生及其诱发的脂质过氧化反应早期即已出现。脑损伤时，氧自由基的作用机制为：①使神经细胞膜上的脂质依赖酶失活，膜流动性和通透性增加，线粒体膜、溶酶体膜破裂，细胞肿胀，发生细胞毒性脑水肿；②破坏脑微血管内皮细胞，引起脑血管通透性增加，导致血管源性脑水肿；③致血管平滑肌松弛，管壁对血管活性物质的敏感性下降，血管扩张，微循环障碍加重；④脑创伤后致失控性炎性反应，一方面可堵塞脑微循环，造成脑缺血缺氧加重；另一方面激活的外周血中性粒细胞（PMN）释放大量的自由基等活性物质引起过氧化反应，脑微血管通透性增加，BBB破坏，同时自由基可直接损伤内皮细胞、神经元及胶质细胞，进一步加重脑损伤。依达拉奉是世界首个自由基清除剂，是一种强效的羟自由基清除剂及抗氧化剂，其关键的作用是挽救濒临死亡的神经细胞，抑制迟发性神经元损伤死亡，减轻脑损伤程度。国外临床试验证实，早期应用大剂量依达拉奉能够明显降低急性颅脑损伤患者的预后。依达拉奉静脉给药之后，其血脑屏障穿透率约为60%，可以清除大脑内的具有高度细胞毒性的自由基，抑制迟发性神经元死亡，抑制血管内皮细胞损伤，切断连锁反应，减轻脑缺血和脑水肿。早期应用依达拉奉，可提高急性重型颅脑损伤患者的预后，改善生活质量[5]。NGF能够抑制脑损伤后兴奋性氨基酸的升高效应，减少NO的释放从而保护了神经细胞，还能增加过氧化氢酶、SOD（超氧化物歧化酶）、谷胱甘肽过氧化物酶等自由基清除剂的活性；对颅脑损伤后继发性脑损伤有较好的防治作用[6]。同时应用神经生长因子和依达拉奉治疗，可以更好地挽救濒死的神经组织，阻断神经细胞凋亡，使受损的神经细胞和轴索重新恢复正常功能，为神经再生提供了基础，有利于病情的改善。
神经生长因子和依达拉奉临床应用已久，疗效确切；两种药物单独应用的文献报道较多，联合应用资料少见。从病程上划分，伤后2w刚刚渡过脑水肿期进入过渡期，GCS评分无显著性差异，符合DAI的病情衍化过程。而4w联合治疗组的GCS及伤后3月GOS、DRS生活能力项评分均明显高于对照组，统计学处理具有差异显著性（P<0. 05），证实NGF联合依达拉奉治疗DAI可以更好地保护中枢神经系统、促进脑功能恢复、提升生活能力、提高临床疗效。
参 考 文 献
[1] 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海:第二军医大学出版社，1999;9:220
[2] 刘传杰，隗世波等.弥散性轴索损伤(附97例临床分析[J].中国西医结合">中西医结合杂志，2008，16(4):265
[3] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，1998;5:326
[4] 黄家俊，罗华.神经生长因子促进中枢神经系统损伤后神经再生的作用机制[J].医学综述，2008，14(3):330-331
[5] 耿飞，陈迎春. 依达拉奉在急性重型颅脑损伤治疗中的应用效果[J].实用医药杂志，2011，28(02):123-124
[6] 李志坚，王益光等.神经生长因子对大鼠急性颅脑损伤的保护作用[J].中国康复医学杂志，2008， 23(1):43-45