腰椎间盘突出症患者的术后护理及康复指导

【摘要】 总结了73例腰椎间盘突出症患者的术后护理及康复指导。认为腰椎间盘突出术后的患者除进行骨科术后的一般护理外，重点加强病情观察、心理护理、疼痛护理、基础护理以及防治并发症的护理，更为重要的是早期及时、正确的康复指导是手术成功和患者顺利康复的有力保障。
【关键词】 腰椎间盘突出症 术后护理 康复指导
　　腰椎间盘突出症是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激、压迫神经根或马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。手术治疗的主要目的是摘除突出的椎间盘髓核，解除神经根受压，扩大中央椎管和侧管，尽量保留后部结构，维持腰椎的稳定性，避免术后腰椎滑移、腰痛的发生。我院自2005年10月-2009年8月对73例患者采取手术治疗，同时给予正确的护理和康复指导，无一例发生术后并发症，疗效满意，总结如下。
　　1 临床资料
　　本组73例，男52例，女21例，年龄24岁-66岁，平均年龄42岁。病程6个月-10年，其中L4-L5突出者36例，L5-S1突出者19例，L3/4突出者3例，L4/5伴L5-S1突出者7例，合并椎管狭窄者8例。所有患者均有腰腿痛，直腿抬高试验阳性，神经根定位症状明显，均经CT或MRI确诊。
　　2 术后护理
　　2.1 心理护理 因腰腿痛症状反复发作，病程长。患者易出现焦虑、痛苦、烦躁、怨恨及迫切的心理反应，渴望通过手术尽快解决病痛，对手术期望值较高，又表现出对手术的恐惧，担心术中损伤神经导致瘫痪或疾病复发。针对患者的心理状态，予以正确的疏导解释，及时将术后的各项护理要点，特别是康复锻炼的方法和重要性，向患者详细说明和示范，给予一定的支持和鼓励，增强战胜疾病的信心，以良好的心态配合各种治疗和护理。
　　2.2 体位护理 术后卧硬板床，平卧6h后开始翻身与按摩， 翻身时使患者胸、腰、臀一起翻转以保持脊柱稳定状态，避免旋转，不宜自行强力扭转翻身，以保持腰部的筋膜、韧带、肌肉的良好愈合，避免损伤软组织。每2h呈轴线式翻身一次，轮换平卧及左右侧卧，并按摩受压部位，预防褥疮。
　　2.3 生命体征监测 因手术创伤较大，术后易发生血容量不足致低血压，注意观察意识状态、呼吸状态、血压、体温、血氧饱和度的变化，心电监护，每30-60min记录1次，保持呼吸道通畅，防止误吸。给予氧气吸入，氧流量3-4L/min。同时记录尿量。
　　2.4 引流管护理 妥善固定引流管，保持引流通畅，定时挤捏引流管，防止折叠及堵塞，
　　定时观察引流液的颜色、量、性质。如引流液量多，颜色鲜红，超过100ml，应考虑有活动性出血；若引流液呈淡红色，且病人有恶心、呕吐、头痛等症状，应考虑硬脊膜破裂，立即报告医生处理。引流管一般于术后24-48h 拔除，拔除引流管后注意伤口渗血情况。
　　2.5 脊髓神经功能的观察 术后72h严密观察患者双下肢感觉运动、深浅反射，因术中脊髓的牵拉及血肿的压迫可导致术后神经根水肿，出现肢体酸胀不适等症状，严重者可给予地塞米松10mg-20mg加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，以减轻神经根水肿，减轻症状。术后恢复期也要观察患者双下肢感觉及运动，肌力是否改善，神经反射是否对称，有无病理反射，注意有无刺痛，麻木或下肢移动困难等症状。
　　2.6 排便、排尿的护理 腰椎间盘突出患者术后常因麻醉、卧床或疾病的关系有排尿、排便困难的现象。如患者术后6h仍未排尿，应报医生作相应处理，如采用各种诱导排尿法，留置导尿法等，并做好留置导尿的护理。排便困难者除合理饮食外可指导患者每天按顺时针按摩下腹部。适当使用轻泻剂、缓泻剂和灌肠以解除便秘，帮助患者训练反射性排便，养成定时排便的习惯。严格床上排便、排尿，忌坐起下床。
　　2.7 疼痛的护理 患者术后麻醉作用消失后，感觉开始恢复，切口疼痛逐渐加剧，表现呻吟、出汗、辗转不安、不敢移动身体、不敢用力咳嗽，此时要针对患者手术的情况做出相应解释、劝慰，并细心检查排除加剧伤口疼痛的其他原因，必要时给予镇痛剂，以解除痛苦，保持睡眠充足，使病人精神愉快，情绪稳定。镇痛药物最好在麻醉作用已过且患者能自解小便的情况下使用，两次镇痛剂使用间隔时间≥6h。
　　2.8 并发症的观察和护理
　　2.8.1 神经根水肿、粘连 患者术后出现原麻木区不消失，或较前加重，夜间疼痛加重，应考虑到神经根水肿、粘连的可能，遵医嘱应用脱水剂，如七叶皂苷钠、20%甘露醇+地塞米松等，可缓解术中因神经根刺激后的水肿，使神经功能达到最大限度的恢复。
　　2.8.2 脑脊液漏 术后注意观察引流液的颜色、量，病人有无头痛、头昏、恶心、呕吐、颈项强直，并定时测量生命体征。一旦发生脑脊液漏，应抬高床尾10cm， 使患者成头低足高位可防止脑脊液继续流失，维持一定颅内压，缓解头痛。同时，该体位也有利于硬脊膜和伤口的愈合。
　　2.8.3 腰椎间隙感染 是手术后最严重的并发症。主要表现为：原有的神经痛和腰腿痛症状消失，5-14d后发生剧烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痉挛，不能翻身，且体温持续在37.5℃-38℃时应引起注意。一旦出现此并发症应先做好心理护理，遵医嘱使用镇痛剂，根据药敏试验选择有效的抗生素。
　　2.8.4 血肿 术后应仔细观察患者双下肢、马鞍区及会阴部的感觉，肌力和运动，如2-3d内发现下肢或肛门周围感觉丧失，大小便失禁，即应考虑到发生硬膜外血肿，应及时报告医生，以便及时进行手术探查清除血凝块止血，否则神经功能的恢复将受到影响。 　　3 康复指导　　
　　3.1 四肢关节训练 术后当天即指导患者在床上进行四肢伸屈练习以及股四头肌收缩锻炼，足背伸跖屈锻炼。双下肢关节功能锻炼，可防止关节挛缩和肌肉萎缩，如屈膝屈髋锻炼、肢体抬高训练，能最大限度的恢复肌力，肢体抬高的幅度以病人能忍受疼痛为限。同时进行呼吸训练，深呼吸、扩胸运动，能够增加肺活量，促进换气，防止卧床引起的肺部并发症，腹部按摩可增强腹肌肌力，减少腹胀，便秘和尿潴留的发生。
　　3.2 直腿抬高训练 早期的直腿抬高练习是防止术后神经根粘连的有效措施，术后第二天即可协助病人做直腿抬高，抬高从30度开始，维持5s左右，每次抬腿10次-15次，每天可进行多次，为了避免下肢活动过度牵拉神经根，应将活动范围限制在1m以内。以后鼓励病人主动直腿抬高，逐渐增大抬腿幅度和时间，防止神经根的粘连。直腿抬高运动既防止神经根的粘连又锻练股四头肌，还增加了膝关节的稳定性。
　　3.3 腰背肌训炼 术后1周指导病人锻炼腰背肌，以增加腰背肌肌力、预防肌萎缩和增强脊柱稳定性。先用飞燕式，即俯卧位，双上肢放置在身体两侧，双腿及双上肢同时向上抬起，以腹部作为支点。然后病人可用头、双肘及双足作为支撑点，使背部尽力腾空后伸，维持6s后平缓躺下，如此反复，开始时每天3组，每组10次，循序渐进，1-2周后改为头顶和双足支撑三点法抬起腰背部，每日3-4次，每次50下，逐渐增加动作幅度和次数，训练时不能过于疲劳，以能耐受为限。
　　3.4 行走训练 术后10-12天可在腰围保护下逐渐下地活动，初次下床时应由护士在旁指导，先给患者在床上佩带好腰围，坐起前，先抬高床头，再将病人两腿放到床边，使其上身竖直，如无头晕、眼花等症状时协助下地站立，站立时保持腰部伸直位，然后绕床边走1圈，初次下地时间应短，每次10min左右，等适应后逐渐延长活动的时间和次数。
　　4 健康教育
　　患者出院后继续卧硬板床休息，以避免脊柱弯曲；仰卧时可在膝、腿下垫枕，避免前倾、胸部凹陷的不良姿势。近期内以卧床为主，6周内减少下地活动的时间。避免长时间同一姿势站立或坐位。保持正确姿势，行走时挺胸、抬头、收腹；坐时膝髋在同一水平，足底应踏到地面，身体靠向椅背；站时尽量腰部伸直，收腹、提臀。术后半年内下地活动时应系腰围，半年内限制重体力劳动，避免腰部急剧前屈、后伸及旋转等动作，禁止脊椎弯曲扭转、提重物等活动。若必须搬抬重物时，应屈髋曲膝下蹲，腰背伸直。建立良好的生活方式，均衡饮食，防止肥胖，注意保暖，预防感冒，积极参加适当体育锻炼，坚持行腰背肌功能锻炼半年以上，减轻腰椎承受的负担，增加脊柱的稳定性。医护人员每1-2个月随访1次，及时了解患者康复锻炼过程，及时给以指导并调整训练计划。
　　5 小结
　　腰椎间盘手术疗效除与手术本身有密切关系外，术后护理及康复指导在治疗腰椎间盘突出症过程中起着至关重要的作用。术后严密观察病情变化，保持切口引流管通畅，调理饮食，预防便秘，减少腹胀和腹压的增加，避免神经根的粘连。早期系统、正规、合理的康复训练有利于神经肌肉组织水肿的吸收，尤其是直腿抬高练习能扩大椎间隙，使神经根移位，减轻脊神经根受压的程度，改善神经根的水肿和粘连。同时提供心理支持，做好健康宣教，加强出院后腰背肌的训练，巩固和增强疗效，防止复发。认为细致有效的术后护理及康复指导是防止并发症和手术成功的重要保证，提高了腰椎间盘手术疗效，促进患者早日康复。
参 考 文 献
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