重症急性胰腺炎并发症的观察及护理

重症急性胰腺炎（SAP）是临床常见的危重病之一。在上世纪70—80年代主要以早期手术为主，但术后并发症多，病死率高[1]。90年代中后期提出SAP早期以内科综合治疗，使患者渡过急性反应期，后根据胰腺坏死组织是否合并感染决定是否手术治疗[2]。SAP因其易于并发休克、急性呼吸窘迫综合症（ARDS），甚至多脏器功能衰竭（MOF）等，死亡率高达25—40%[3]。因此，对我们的护理工作提出新的要求。2008年1月—2010年3月我院消化内科共收治60例SAP病人，进行内科综合治疗同时给予高质量的护理，使我科SAP的病死率维持在6.67%较低水平，现将护理体会报告如下
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　本组60例，男28例、女32例，年龄18-84岁，平均年龄为55岁。住院2-54d、平均15.5d，发病原因：胆道疾病40例，饮酒暴食4例，高血脂2例，病因不明14例。SAP诊断与分级参照中华医学会1997年制订的标准，所有病例均依据临床表现、血、尿淀粉酶测定、CT检查或MRI检查而确珍。
　　1.2 临床表现
　　患者均有上腹或全腹痛，伴或不伴恶心呕吐。均有上腹压痛、反跳痛，化验血尿淀粉酶高于正常值、B超、CT或MRI检查发现胰周急性液体积聚54例，胰腺坏死6例，出现全身并发症14例（其中6例低血容量性休克，4例急性肾功能衰竭，2例MOF和2例ARDS），局部并发症12例（12例假性囊肿，其中2例为多发性囊肿合并囊内出血）。
　　1.3 治疗
　　遵医嘱给予工级护理、禁食水、胃肠减压、抑制胃酸、补液、调节水电解质平衡、使用善宁抑制胰腺分泌、改善胰腺微循环障碍，预防性使用抗生素。
　　1.4 结果
　　痊愈30例（50%），好转24例（40%），死亡4例（6.67%），转外科手术治疗2例（3.33%）。
　　2 观察与护理
　　2.1 心理护理
　　SAP起病急，死亡率高，且医疗费用昂贵，给患者带来很大的心理压力，易产生焦虑情绪，因腹痛、腹胀等，患者生活自理能力下降，各种管道如胃管、输液管等都给患者带来不适和恐惧感。部分患者情绪低落，缺乏治疗信心，甚至不配合治疗和护理。我们为病人提供安静、舒适的环境，经常与病人谈心，耐心解答病人的问题，讲解有关疾病知识和必要的治疗、护理措施，帮助病人树立战胜疾病的信心。
　　2.2 缓解疼痛与体位
　　患者多有剧烈腹痛、腹胀，因剧烈疼痛辗转不安者防止坠床，周围不要有危险物品，以保证安全。协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛。遵医嘱给了解痉止痛药，并观察和记录其疗效。
　　2.3 并发症的观察及护理
　　影响SAP疾病结果的主要原因是疾病过程中发生的各种并发症[4]。
因此，在护理SAP时应及早预见潜在的危险因素，做到早预防、早发现、早治疗[5]。①发病早期，重点监测循环血容量，防治休克。由于SAP早期腹膜化学性反应渗出相当严重，总体液丧失量可达20～30%[6]。根据这一病理变化特症，对入院后患者均应记录24小时出入量。密切监测生命体征的变化，一旦有血压下降，心率加快趋势，应立即查找原因，判断有无诱发低血容量、中毒性休克的因素，并作出相应处理[7]。本组有6例出现早期休克现象。经过积极的抗休克治疗后好转。②多脏器功能衰竭（MOF）是由于胰腺广泛渗出、坏死、继发感染而引起的内外毒素大量吸收，直接损伤多脏器功能，造成以心、脑、肾、肺等重要脏器的功能衰竭，故对SAP患者应严密监测各器官功能，当发现有第1个器官功能衰竭时应及时处理[8]。本组出现2例MOF和4例急性肾功能衰竭。MOF因经济原因家属拒绝治疗而死亡，4例急性肾功能衰竭给予积极治疗而好转。③SAP易并发ARDS，故护理上应早期监测血气分析、血氧饱和度等，动态调节氧浓度，鼓励和协助病人翻身、拍背，进行有效咳嗽，保持呼吸道通畅；合理安排补液量和速度，避免单位时间内快速补液而加速ARDS的形成[9]。本组出现2例ARDS最后因抢救无效而死亡。
　　2.4 胃肠减压管护理
　　患者明显腹胀时，遵医嘱给予胃肠减压，操作时应向病人及家属解释其目的，以取得配合。保持胃管通畅，防扭曲、堵塞、受压和脱出，经常观察引流液的性质、颜色及量，并做好记录。每天湿润口唇及口腔护理2次。本组2例护士发现胃肠减压管引出咖啡色液体，立即报告医生，给予加强抑酸、止血等治疗后未继续出血，避免大出血的发生。 　　 2.5 注意体温变化
　　对预防性使用抗生素治疗1周而体温仍高于正常的病人，应加强体温监测，对于高热的病人，每4小时测量1次，采用冰敷、温水擦浴等物理降温，观察和记录降温的效果，并协助病人做好皮肤、口腔清洁护理。
　　2.6 善宁的使用方法
　　善宁是一种抑制胰腺分泌的生长抑素类似物，近些年来临床用于治疗SAP的新药。善宁的给药途径多，可皮下或静脉给药，但持续均匀静脉滴注效果好。以前，我科常用5%葡萄糖500ml+善宁0.2mg以每分钟15-20滴静脉维持，常常由于各方面的原因，速度时快时慢，反复调节，护士工作量大，效果不理想。现在，我们采用5%葡萄糖50ml+善宁0.2mg微量注射泵来维持，操作简单，使用方便，省时，可减轻护士工作量，效果好。在使用过程中，应注意以下几个方面：①严格无菌操作，配制药液时应尽量将其混合均匀，泵入前排尽注射器及泵管内空气，防止将空气推进血管内。②用药前准确地核算出微量泵的输入参数（ml/h），然后输入泵内显示器上。③使用过程中，经常检查药物是否有渗漏或脱落，微量泵报警时及时找出原因作出相应处理。报警常见原因：a注射器内药液快用完或注射完毕；b管道受压、扭结或阻塞；c滑座与注射器分离。
　　2.7 做好健康宣教
　　住院期间，向患者及家属介绍本病有关知识，早期禁食及胃肠减压期间，解释其重要性，以取得配合，病情稳定后，指导饮食以清淡、易消化的低脂流质或半流质，如米汤、稀饭、果汁等。保持乐观情绪，积极配合治疗，介绍目前用药作用、副作用及其注意事项。出院前指导患者戒酒、忌暴饮暴食，介绍本病的诱因，避免复发住院。教育患者重视胆道疾病，胆石症患者待身体状况进一步好转后到外科治疗或逆行胆道胰造影术（EPCP）。不随便服用肾上腺糖皮质激素，噻嗪类利尿剂等能引起胰腺炎的药物，出院后定期复查，如假性囊肿不吸收或增大，出现发热，腹痛等应及时就医。
参 考 文 献
[1]王炳煌，张小文.重症急性胰腺炎的手术与非手术治疗[J]，中华普通外科杂志，1997.12（4）:211.
[2]刘永雄.在探索和实践中发展我国胰腺外科[J]，中华外科杂志，1997.35（3）:131.
[3]冷建春.中医药治疗重症急性胰腺炎研究进展，中国中医药信息杂志，2005.12（1）:99-101.
[4]刘续宝，张肇达，严律南等.重症急性胰腺炎的西医结合">中西医结合治疗研究，中国实用外科杂志，2005.25（3）:164-166.
[5]钟一敏，寿之人.区域动脉灌注治疗重症胰腺炎并发症的防护，护士进修杂志，2000.15（11）:820-821.
[6]张少华，董光龙，巢振南.急性坏死性胰腺炎并发症的防治，肝胆外科杂志，1999.7（5）:331-333.
[7]罗玲.重症急性胰腺炎的护理，河南医药信息，2003.24（2）:41.
[8]刘秋结，蔡林.重症急性胰腺炎的护理34例，中国实用护理杂志，2005.21（2B）:27.
[9]王欣然，韩斌如等.重症急性胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征患者的护理.护理学杂志，2005.20（4）:30-32.