急性前壁心肌梗死患者早期T波倒置对PCI策略的影响

　　　　　　 作者：于伟 牛甲民 刘青 曲海虎

【摘要】 目的 观察急性前壁心肌梗死(AAMI)早期出现T波倒置患者梗死相关动脉(IRA)血流灌注情况，探讨不同心电图T波表现的心肌梗死患者行延迟PCI的价值。方法 选择初发前壁心肌梗死患者69例，均未行直接PCI治疗。根据病发后48 h内心电图有无T波出现倒置分为倒置组和未倒置组。行超声心动图检查，记录反映心功能的几项参数：左室射血分数(LVEF)，左室舒张末期内径(LVEDD)，室壁运动积分(WMI)等指标。于病发后的10～14 d进行冠状动脉造影，观察梗死相关动脉血流灌注情况，并酌情进行介入治疗。术后12个月时再次进行超声检查，观测以上心功能指标，进行术前术后的纵向比较以及配对组之间的横向比较，分析延迟介入治疗的效果。结果 T波倒置组的IRA血流达TIMI2～3级者明显高于未倒置组;12个月时，T波倒置组的LVEF高于未倒置组，LVEDD、WMI低于未倒置组。结论 心肌梗死后早期出现T波倒置是血管再通的间接指标。对于未行直接PCI治疗的早期T波倒置的急性心肌梗死患者，进行延迟PCI实现血管重建的治疗意义大于完全闭塞者。

【关键词】 早期T波倒置;冠状动脉再通;延迟经皮冠状动脉介入治疗;心功能

直接PCI 实现血运重建治疗是2007年ACC/AHA/SCAI和ESC推荐的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的首选治疗方法〔1〕。但是目前临床上能按推荐的时间标准直接接受PCI治疗者非常有限。急性心肌梗死心电图T波改变是缺血心肌复极过程发生改变所致.在未发生血管再通的情况下，急性期向亚急性期过渡时，面向梗死的导联T波倒置往往发生较晚，大多在100 h后出现〔2〕。临床上许多患者会在溶栓后或者不进行任何干预的情况下早期(24 h内)出现T波倒置，对此已有很多研究证实与梗死相关血管早期再通有关〔3，4〕。是否有可能扩大早期倒置时间的划定范围(如48 h)，并对不同T波演变的心肌梗死患者的手术意义加以分类评估?本研究希望能够提供一定依据对此问题进行解答。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 选择2007年5月至2008年11月在我院住院的急性ST段抬高型前壁心肌梗死患者69例。这些患者均在发病后的1～7 d内住院，结合其外院心电图及入院后心电图记录，确定其是否在48 h内出现T波倒置。T波倒置标准为两个相关导联的T波倒置≥0.1 mV，以此作为分组的依据。早期T波倒置组37例，无早期T波倒置组32例，所有患者均随访完成观察内容。入选标准为：①入院前有明确、典型的胸痛，持续时间>30 min;②相邻两个以上胸前导联ST段抬高≥0.2 mV以上，并能排除束支传导阻滞;③出现病理性Q波;④入院后及院外的心肌损伤标记物(cTNT)增高超过正常上限的99%值一倍，急性心肌梗死诊断符合文献标准〔5〕;⑤无心源性休克。

　　1.2 方法 药物与PCI治疗：所有患者治疗皆遵循ACC/AHA急性ST段抬高心肌梗死治疗指南〔1〕，在无禁忌的情况下，给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(培哚普利);β受体阻滞剂(美托洛尔);拜阿司匹林300 mg顿服，后每日100 mg口服;氯吡格雷300 mg顿服，后每日75 mg口服;他汀类药物(阿托伐他汀)10 mg口服，并根据血脂LDLC指标及肝功能指标调整。入院后均给予低分子肝素钠(克赛)皮下注射，每12小时予以皮下注射1.0 mg/kg。于发病后的10～14 d，对病例进行介入诊疗，根据冠脉造影，结合心电图确定引起心肌梗死的血管，记录其血液灌注情况，根据病变情况选择合适的支架。 PCI成功的标准为病变血管残余狭窄<20%，术后血流达到TIMI分级2～3级。术后患者均坚持双重抗血小板药物治疗至少1年。

　　1.3 观察与评价指标 入选患者住院期间进行心电图监测，观察广泛前壁梗死患者数所占比例，动态观察T波演变;进行临床心功能评价(Killip分级)，并对患者的冠心病危险因素进行记录。在入院后的1～5 d内进行静息状态下超声心动图的检查，患者取平卧位和左侧卧位时，取胸骨旁左室长轴、心尖二腔和四腔切面，描记心内膜在收缩末期与舒张末期的轨迹。用Teich〔6〕指标校正LVEF、LVEDD、WMI等指标，左室心肌按照美国超声协会推荐的16节段运动分析法〔7〕划分，以心内膜运动和室壁增厚率的变化评价室壁运动，进行积分测量。局部收缩功能的改善必须符合下列两个条件：室壁运动积分减少20%;至少相邻2个节段室壁运动改善。所有患者于手术后的12个月左右回医院进行静息状态下超声心动图检查，再次测量射血分数、舒张末内径、室壁运动积分等指标。对超声心动图指标的前后差异及两组之间的情况进行对照。于发病后10～14 d对患者行冠状动脉造影检查，观察梗死相关动脉的血流灌注情况，介入手术中目测并结合量化冠状动脉造影(QCA)软件观察记录IRA的血液灌注情况及其狭窄程度。血管再通的指标为TIMI血流2～3级。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以x±s表示，组间比较采用配对t检验与方差齐性分析，计数资料采用χ2检验，当理论计数T<5时，采用Fisher确切概率法检验。

　　2 结 果

　　2.1 两组患者的一般情况比较 见表1。两组患者在年龄、性别比、冠心病危险因素、广泛前壁心肌梗死所占比例、Killip≥Ⅱ级以上的比例等方面情况一致，无统计学差异(P>0.05)。表1 两组病例的一般资料

　　2.2 两组患者在住院期间及出院后随访期间用药情况 见表2。全部患者在应用他汀类药物(阿托伐他汀10 mg)，氯吡格雷(75 mg)，阿司匹林肠溶片(100 mg)，其他如β受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯药物之间情况一致，无统计学差异;随访期间除早期T波倒置组的硝酸酯类药物的应用较住院期间有明显减少(P=0.002)之外，其余各项两组之间比较无统计学差异，考虑到硝酸酯类药物不会对预后〔1，8〕及心功能〔9〕产生影响，因此认为两组之间的药物治疗间无差异。

　　2.3 冠状动脉造影的结果 见表3。早期T波倒置组单支病变者为23例，双支病变11例，三支病变3例;无早期T波倒置组单支病变19例，双支病变6例，三支病变7例，两组之间比较无统计学差异(χ2=3.157，P=0.206)。T波倒置组IRA血管开通率78.4%;无早期T波倒置组IRA血管开通率为43.8%。两组患者因为IRA的狭窄程度均>70%，我们对其进行了支架置入术，手术重建均成功，残余狭窄小于20%。

　　2.4 两组患者超声心动图结果比较 见表4。住院期间两组患者的超声心动图指标之间无明显差异，随访发现，早期T波倒置组的各项指标与术前相比均有明显的改善。而无T波倒置组除射血分数改善明显外(P<0.05)，左室舒张末内径，及室壁运动积分与术前相比改善不明显(P值分别为0.15和0.29)，而两组随访期间的参数之间的比较是有明显差异的。无T波倒置组只是对收缩功能的改善有益，且较T波早期倒置组改善程度小(P<0.05)。表2 两组病例住院与随访期间的用药情况与住院期间相比较：1)P<0.05;余同组间前后比较、两组间对应比较均P>0.05表3 两组病例的梗死相关动脉情况表4 超声心动图指标情况

　　3 讨 论

　　心肌梗死后，常常见到一部分患者由于溶栓治疗，或者长期心绞痛、心肌缺血缺氧促进了侧支循环的建立〔10〕以及自发的血栓溶解〔11〕等情况使得梗死相关动脉早期再通，从而限制了梗死区域的扩展，并在梗死区域内保留更多的存活心肌，对减轻心肌重构，改善心功能起到有益作用。而这其中体表心电图T波极向变化是一个简单且易观察的临床指标，早期T波倒置一般指AMI患者发病24 h内ST段抬高的导联出现T波倒置。过去的很多研究也已经证实T波倒置者梗死区域有较多的存活心肌〔12〕。因为LVEF、 LVEDD、WMI等指标对冠心病患者进行危险度分层及预后判断有重要作用〔13〕，通过血管再通治疗，观察心肌梗死后不同心电图T波表现患者的超声指标，即能对PCI的治疗效果做出评价。

　　我们的研究结果表明：早期T波倒置组的血液灌注明显优于对照组;介入治疗后心功能改善明显，说明其存活心肌较多。并且介入治疗使得顿抑与冬眠的心肌能够较快的恢复功能。未出现T波倒置的心梗病人进行延迟PCI治疗，亦有一定程度的改善，但未达到有意义统计指标。因此，可以认为心肌梗死后48 h内出现T波倒置是一个简单、可靠的判断IRA血流再通的指标，而不仅仅限于过去文献中提到的24 h，特别是前壁范围较大的梗死患者，他们的存活心肌更多，对于这类病人进行延迟的PCI治疗的对改善预后有较大意义。心梗后早期出现T波倒置是积极进行延迟PCI策略的临床指标。

　　综合以上，我们认为通过简单地观察心肌梗死患者的心电图改变，可以是否为急性心肌梗死后的晚期再灌注治疗提供依据，对临床医生采取延迟PCI的策略具有临床指导意义。

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