1例遗传性MYH9相关疾病家系老年白内障患者临床和基因突变特点

　　　　 作者：张淑芳 张应爱 王顺兰 邓湘东 肖敬川 余平

【摘要】 目的 了解海南省MYH9相关疾病家系1例老年白内障患者的临床表现和MYH9基因突变特点。方法 对该患者进行临床体征评估和实验室检测；应用光学和电子显微镜进行外周血细胞形态和超微结构分析；对MYH9基因的40个外显子和侧翼区进行PCR扩增和测序，确认突变类型。结果 通过临床表现和实验室检测，该患者具有典型的巨大血小板、血小板减少和粒细胞内包涵体三联症，且表型复杂多样如伴有长期高脂血症、蛋白尿、肌酐升高、心功能不全、转氨酶升高、哮喘、鼻炎等多种疾病；MYH9基因40个外显子和侧翼区未见致病突变（除25号外显子发生一同义突变，突变类型为A1143A)。结论 该老年白内障患者MYH9基因未见致病性突变，其具有的严重临床表型可能与存在新的基因突变类型或新的致病基因有关。

【关键词】 MYH9相关疾病；老年白内障；临床表型；基因突变

　　【Abstract】 Objective To characterize the clinical phenotypes and identify the mutations of the nonmuscle myosin heavy chain type ⅡA (NMMHCⅡA) gene of the cataract with MYH9related disease(MYH9RD) in Hainan.Methods A screen was made for the presence or absence of abnormal hemostasis；Technique of light and electron microscope was applied to analyze the cell morphology and ultrastructure of peripheral blood； PCR was used to amplify all the 40 exons and franking regions of the MYH9 gene，and the amplified exon DNA was subjected to sequence analysis.Results The presenile cataract not only had thrombocytopenia，giant platelets and inclusion bodies in granulocytes，but also suffered from hyperlipemia，proteinuria，abnormal hepatic function，serum creatinine rising，asthma and disordered action of heart etc；No pathogenic mutation was detected in the exon and franking regions of MYH9 gene except a synonymous mutation(A1143A) in the exon 25.Conclusions The presenile cataract with serious clinical entities may be resulted from a novel mutation or another novel pathogenic gene with MYH9RD.

　　【Key words】 MYH9related disease；Presenile cataract；Clinical phenotypes;Mutation dection

　　非肌性肌球蛋白重链9基因相关疾病(nonmuscle myosin heavy chain 9 related disease，MYH9related disease，MYH9RD)是指一组由MYH9基因突变而引起的常染色体显性遗传性疾病，轻度至中度出血倾向是上述疾病患者最常见的症状和就诊原因，部分病例还表现为一系列类似于Aport综合征（APS）的病症〔1〕。既往研究显示该病是由人类第22对染色体上的MYH9基因突变所致〔2，3〕，但也有研究显示此病存在较大的遗传异质性，MYH9基因可能不是该病的唯一致病基因〔4，5〕。本文拟将1例由MYH9RD导致的老年白内障患者的临床特点及基因检测结果汇报如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　患者，女，62岁。自8岁起皮肤黏膜经常有出血点，多次检测（手工法）血小板为43×1012～73×1012L-1，确诊为MYH9相关疾病。多次检查还发现该患者具有高脂血症（总胆固醇5.8～8.02 mmol/L，正常:3.1～5.7 mmol/L；甘油三酯2.3～3.8 mmol/L，正常：0.4～2.0 mmol/L）、转氨酶中度升高（58～160 IU／Ｌ）、贫血(血红蛋白95～110 g／Ｌ)，蛋白尿（+～，正常:阴性）、血肌酐升高(179～225 μmol/L之间，正常：44～133 μmol/L)等现象；此患者共孕育5个子女（前夫3个与现在丈夫2个）均为MYH9RD患者。此外，还经常有哮喘、鼻炎、心动过速、心律不齐等症状。5年前出现视物模糊并伴视力逐渐下降，怕光、看物体颜色较暗，有时看物体变形。到医院检查发现白内障混浊位于晶状体中央，现视力越来越差，光感越来越弱，近视度数不断加深，需要频繁更换眼镜；经常发现眼前有固定性黑影或视物发暗。

　　1.2 MYH9基因突变检测与分析

　　①总DNA提取：签订知情同意书后，抽取家系成员外周血，以天为时代血液DNA制备试剂盒提取白细胞基因组DNA，80℃保存备用；②40个外显子引物设计和合成：根据Genebank NT_011520.11 MYH9基因组全长序列设计引物，由上海生工生物技术有限公司合成；③ PCR反应体系：变性95℃ 30 s，退火55℃ 30 s，延伸72℃ 45 s，设置31个循环；④ 2.0%琼脂糖凝胶电泳后，切胶回收，利用Invitrogen凝胶回收试剂盒回收目的片段；⑤目的片段送往广州Invitrogen公司测序，结合图谱分析结果。

　　1.3 超微结构检测

　　取患者若干及正常对照静脉血5 ml，按照常规方法然用2.0%戊二醛和1.0%锇酸双固定细胞。丙酮梯度脱水后用Epon812包埋，LEICA UCT型超薄切片机(德国莱卡公司生产)超薄切片，然后用醋酸铀和枸橼酸铅双染色，JEM1230型透射电镜(日本电子公司)观察和分析血小板和粒细胞包涵体的超微结构特点。

　　2 结 果

　　2.1 临床表现和实验室检测及形态学结果

　　多次血常规和外周血涂片检查发现具有典型的巨大血小板、血小板减少和中性粒细胞包涵体三联症。电镜下观察血小板及中性粒细胞包涵体超微结构可见巨大血小板结构，大量空泡结构和明显的线粒体肿胀及中性粒细胞包涵体（图1）。

　　2.2 MYH9基因检测结果

　　将测定的40个外显子的结果与Genebank对应的外显子序列通过DNAMAN软件分析各测定序列与正常人MYH9基因的差异，40个外显子及侧翼区测序结果未见突变，只有25号外显子有一同义突变。25号外显子的第157位点、在全长CDS的第3 429位的核苷酸发生了突变，由T转变为G(T3429C) (图2)。密码子由GCT转变成GCG，但由于密码子的简并性，在蛋白质一级结构上，对应第1 143A位的丙氨酸 (Ala，A）没有改变，为同义突变（无义突变）。

　　2.3 琼脂糖电泳结果

　　该白内障患者25号外显子可见一310 bp条带，见图3。

　　3 讨 论

　　MYH9RD包括MayHegglin异常（MayHegglin anomaly，MHA）、Fechtner综合征（Fechtner syndrome，FTNS）、Epstein综合征（Epstein syndrome，EPS）和Sebastian综合征（Sebastian syndrome，SBS)等类似于巨大血小板综合征（Alportlike Syndrome，APSM）的临床表现，轻度至中度出血倾向是上述疾病患者最常见的症状和就诊原因，可表现为牙龈出血，鼻出血，皮肤淤点、淤斑或月经期延长等症状〔1〕。MYH9RD 4种综合征相互之间也存在着密切联系，类似一种疾病的不同发展阶段，从起初轻微的具内涵物的巨大血小板症甚至逐渐发展成为听力障碍、白内障和肾功能损伤等一系列更为严重的临床表现〔6，7〕，临床和实验室特点比较表明:4种综合征均有巨大血小板和血小板减少症;除EPS外，均有粒细胞包涵体；FINS和EPS常伴有神经性耳聋和肾损害;仅FINS伴有白内障。

　　由本实验结果可知：本家系白内障患者具有典型的巨大血小板、血小板减少和粒细胞内包涵体三联症，且伴有高脂血症、蛋白尿和肌酐升高、心功能不全、转氨酶升高、哮喘、鼻炎等多种疾病；本家系白内障患者不仅具有MYH9RD 4种综合征临床表现，而且表型复杂多样，尤其是长期伴有蛋白尿和肌酐升高，极有可能会发展成肾损伤。

　　此外，从实验结果还得知：此MYH9RD家系白内障患者MYH9基因的40个外显子和侧翼区未见致病突变（除25号外显子发生一同义突变，突变类型为A1143A)，不同于目前国内外报道的情况。目前，国内外关于MYH9相关疾病基因突变类型的研究发现，大多为错义突变影响了MYH9基因编码蛋白NMMHCⅡA蛋白的头部或卷曲状结构域，从而影响蛋白的功能 〔8，9〕。近年来，有关MYH9RD基因型与表型关系的研究相继被报道，有学者研究发现：不仅同一突变可引起不同的疾病，而且，临床诊断相同的不同家系也可有不同的突变位点和方式，即使具有相同的突变位点或方式，上述MYH9相关疾病的临床表现往往差别也会很大；但是这些突变是如何引起、发展、从而最终形成不同表现型的MYH9相关失调症异常的分子机制目前仍不清楚，有待进一步研究〔1，7〕。另外，少数临床上诊断为上述疾病的家系不存在MYH9基因突变。提示这一类疾病存在遗传异质性，MYH9基因型可能不是该病的唯一致病基因，提示MYH9RD存在其他致病基因〔1，4〕有待发现。本家系是否属于这种类型，有待于深入研究。

　　目前，国内外已发现的MYH9RD基因突变导致白内障的方式主要为点突变，其突变位点和突变类型均发生在MYH9基因的11个外显子中〔9〕。已报道的MYH9RD的突变类型有30多种，主要为MHA表型，即为38号外显子突变，突变类型为E1841 K，这一突变是国外已报道的家系MYH9基因突变中较常见的一种类型〔6，10，11〕。目前还没见有MYH9RD家系MYH9基因未发生致病性突变而导致白内障的报道。该白内障患者临床表型的复杂多样是否与此有关，还是偶然同时发病，有待深入研究。

　　另外，由于本白内障患者临床表型复杂多样，尤其是长期伴有蛋白尿和肌酐升高，极有可能会发生肾损伤，我们会长期随诊，定期复查来密切关注是否会发展成为肾损伤。

　　致谢：本文在透镜方面得到海南省人民医院电镜室谢瑤云老师的帮助和指导，在此致以衷心的感谢。

参考文献

　　1 Heath KE，CamposBarros A，Toren A，et al.Nonmuscle myosin heavy chain ⅡA mutations define a spectrum of autosomal dominant macrothrombocytopenias:MayHegglin anomaly and Fechtner，Sebastian，Epstein，and AlportLike syndromes〔J〕.Am J Hum Genet，2001；69:103345.

　　2 Martignetti JA，Heath KE，Harris J，et al.The gene for MayHegglin anomaly localizes to a <1Mb region on chromosome 22q12.313.1〔J〕. Am J Hum Genet，2000；66:144954.

　　3 Kunishima S，Kojima T，Tanaka T，et al.Mapping of a gene for MayHegglin anomaly to chromosome 22q〔J〕.Hum Genet，1999；105:37983.

　　4 Toren A，RozenfeldGranot G，Heath KE，et al.MYH9 spectrum of autosomal dominant giant platelet syndromes:unexpected association with fibulin1 variantD inactivation〔J〕.Am J Hematol，2003；74:25462.

　　5 Savoia A，De Rocco D，Panza E，et al.Heavy chain myosin 9related disease (MYH9 RD):neutrophil inclusions of myosin9 as a pathognomonic sign of the disorder〔J〕.Thromb Haemost，2010；103(4):82632.

　　6 Seri M，Pecci A，Di Bari F，et al.MYH9related disease:MayHegglin anomaly，sebastian syndrome，Fechtner syndrome，and Epstein syndrome are not distinct entities but represent a variable expression of a single illness〔J〕.Medicine，2003；82:20315.

　　7 Alessandro Pecci，Emanuele Panza，Nuria PujolMoix，et al.Position of nonmuscle myosin heavy chain ⅡA (NMMHCⅡA) mutations predicts the natural history of MYH9related disease〔J〕.Hum Mutat，2008；29(3):40917.

　　8 Hu A，Wang F，Sellers JR.Mutations in human nonmuscle myosin ⅡA found in patients with May Hegglin anomaly and Fechtner syndrome result in impaired enzymatic function〔J〕.J Biol Chem，2002；277:465127.

　　9 Franke JD，Dong F，Rickoll WL，et al.Rod mutations associated with MYH9related disorders disrupt nonmuscle myosinⅡA assembly〔J〕. Blood，2005；105:1619.

　　10 张淑芳 ，张应爱，王顺兰，等.非肌性肌球蛋白重链9基因相关疾病的研究进展〔J〕.吉林大学学报（医学版），2009；35(37):5748.

　　11 徐 敏，凌柱山，张广森，等.MayHegglin异常二例〔J〕.中华血液学杂志，2001；22(3):1523