慢性充血性心力衰竭合并低钠血症的治疗及预后

【摘要】 目的 探讨慢性充血性心力衰竭（CHF）合并低钠血症的治疗及预后。方法 对CHF合并低钠血症的108例患者在常规抗心力衰竭治疗基础上，采用限水并补充高渗盐水治疗。对治疗情况进行回顾性分析。结果 49例稀释性低钠血症显效32例，好转16例，总有效率为98.0%。59例缺钠性低钠血症显效39例，好转18例，总有效率为96.6％。结论 CHF合并低钠血症患者适量补充高渗盐水可维持正常血钠水平，改善慢性心力衰竭近期预后。

【关键词】 慢性心力衰竭；充血性；低钠血症

　【Abstract】 Objective To explore the treatment and prognosis of the chronic congestive heart failure(CHF)combined hyponatremia.Methods Basing on the conventional antiheart failure treatment to the 108 patients with CHF combined hyponatremia，we took the methods of limiting water and adding hypertonic saline solution hyertonic saline.The retrospective analysis was made.Results As for the patients with dilutional hyponatremia，the treatment to 32 cases was effective，the condition of 16 cases was improved.The total effective rate was 98.0%.As for the patients lacking of sodium hyponatremia the treatment to 39 cases was effective，the condition of 18 cases was improved.The total effective rate was 96.6%.Conclusion As for the patients with CHF combined hyponatremia，properly adding hypertonic saline solution can maintain normal serum sodium level and improve the shortterm prognosis in chronic heart failure.
　　
　　【Key words】 Chronic heart failure；Congestive；Hyponatremia

　　慢性充血性心力衰竭(CHF)合并低钠血症在临床上较常见，是各种心脏病的晚期严重表现，治疗比较棘手。研究CHF患者的各种病理生理反应，特别是血清电解质的变化，对估计病情、指导治疗及改善预后有积极的临床意义［1］。低钠血症是CHF的重要预后指标［2］，但临床表现缺乏特征性，容易被临床医生忽视。现对我院2003年7月～2009年7月收治的108例CHF合并低钠血症患者进行回顾性分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 108例患者中，男58例，女50例，年龄46～77（60.9±6.9）岁。原发病为冠心病52例，高血压心脏病32例，肺源性心脏病18例，风心病5例，心肌病1例。所有患者均经心电图、超声心动图、X线胸片、血生化、电解质、尿钠等检查诊断。心功能按纽约心脏病协会标准分为4级。本组患者Ⅱ级23例，Ⅲ级52例，Ⅳ级33例。血钠121～135 mmol/L 62例，115～120 mmol/L 32例，<115 mmol/L 14例。无症状者6例，疲倦乏力不适62例，恶心、呕吐32例，水肿、少尿28例，嗜睡12例，昏迷3例。根据临床分型，缺钠性低钠血症59例，稀释性低钠血症49例。

　　1.2 治疗方法 所有患者给予抗心力衰竭综合治疗，针对其他并发症、诱因相应处理，对缺钠性低钠血症，血钠在121～135 mmol/L的轻度缺钠患者，以口服补钠为主，在饮食中增加钠盐（如酱菜、浓盐水等），减少或暂停利尿剂；血钠在115～120 mmol/L 的中度缺钠患者，酌情补充高渗3%氯化钠溶液或等渗盐水；血钠<115 mmol/L的重度缺钠患者，有反应迟钝、意识淡漠等精神神经症状时，则及时补充高渗氯化钠溶液，补充氯化钠量(g)按公式：［(142 mmol/L－实测血钠值)×0.2×体重(kg)］/17计算［3］，第1天先给计算量的1/4～1/3，剩余量根据复查血钠值及患者耐受程度决定下次补钠量，速度不宜过快，同时静脉注射速尿20～40 mg，一般连用3～5 d。对稀释性低钠血症，以限制进水量为主，禁忌补钠；日入水量<1 000 ml，如出现意识模糊、抽搐等脑水肿症状时，用甘露醇溶液100～200 ml，或加氢化可的松100～200 mg静脉滴注，输注过程中加用西地兰0.2～0.4 mg静注。在补钠过程中，注意补钾、补镁。

　　2 结果
　　
　　稀释性低钠血症49例患者中，显效32例，好转16例，死亡1例（死于脑水肿），总有效率为98.0％。缺钠性低钠血症59例患者中，显效39例，好转18例，死亡2例（死于脑水肿），总有效率为96.6％。

　　3 讨论
　　
　　心力衰竭时，由于心输出量减低，有效血容量降低，肾素血管紧张素醛固酮系统被激活，血管加压素分泌增加，使水钠潴留，引起稀释性低钠血症［4］。CHF病情重，反复使用利尿剂易造成低钠血症，低钠血症特别是稀释性低钠血症，是心力衰竭治疗的一个难点。慢性心衰治疗颇为棘手，过度限盐、长期反复快速利尿是造成低钠血症的原因，其临床症状的轻重与低钠血症的水平及发展速度有关。血钠愈低，症状愈重；低钠血症发展速度愈快，症状愈重。往往发生于心衰纠正或好转后。稀释性低钠血症常发生于心衰晚期，血钠<110 mmol/L，是由于抗利尿激素分泌过多，使体内水潴留过多，加之过度限盐所致，症状重，病死率较高。因此，CHF合并低钠血症治疗相当困难。一方面低钠血症加重心衰，另一方面慢性心衰又需限制补盐及补盐速度，如补充速度过快，血容量增加，可加重心衰而增加病死率。故补钠应少量多次，宁少勿多，缓慢滴入，同时加强心衰的其他治疗措施如强心、扩血管等。对慢性心衰患者不能一概限盐或忌盐，应根据血钠水平及心功能状况决定摄钠量。慢性心衰常伴有胃肠瘀血、食欲下降。因此，不宜过分限制食盐的摄入，应根据血钠及心功能状况决定摄钠量及合理使用利尿剂。利尿剂是治疗CHF患者的重要措施之一，若处理不当引起水解质紊乱，引起低钠血症，反而加重心衰，影响CHF患者的预后［5］。因此，在临床治疗中，CHF患者不能滥用利尿剂。长期应用利尿剂的CHF患者要监测血钠浓度，同时注意精神、神志症状，防止发生低渗性脑病，对已出现低钠血症的CHF患者要及时处理，减少CHF患者的病死率。

参考文献

1 黄振文.实用心脏病学手册.北京：中国医药科技出版杜，1997.483491，500510.

　　2 李裕舒.慢性充血性心力衰竭治疗时低钠血症的形成及其对预后的影响.临床心血管病杂志，1996，12 (6)：391392.

　　3 叶任高，陆再英，主编.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.845846.

　　4 陈灏珠.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2001.12341255.