综合性气道护理在重型颅脑损伤患者中的应用分析

重型颅脑损伤患者由于频发呕吐、意识障碍，原发或继发脑干损伤所致呼吸异常以及合并肺部损伤等，使患者易并发肺部感染，严重影响病人预后，是造成本病急性期或恢复阶段死亡的重要原因之一。因此，积极预防和控制患者肺部感染的发生，对提高患者生存率、改善临床预后非常重要。我院神经外ICU病房自2007.5月-2009.5月共收治重型颅脑损伤患者66例，经过积极的治疗及采取综合性气道护理取得良好效果，现将有关护理工作总结报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1临床资料 2007年5月-2009年5月我科共收治66例重型颅脑外伤患者，其中男47例，女19例，年龄19-67岁，平均41.3岁。66例病人均属重型颅脑损伤(GCS ≤8)，双侧瞳孔散大，光反射消失11例，单瞳散大，光反射消失39例。损伤类型分为 广泛性脑挫裂伤、出血、水肿，急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤，急性脑内血肿合并脑挫 裂伤和颅内多发血肿，不包括单纯硬膜外血肿，合并脑干伤6例。其中手术治疗50例，保守治疗16例。
　　1.2方法
　　1.2.1保持病房环境清洁 病房内温度宜在18-20℃，相对湿度在55-60％，定时开窗 通风，定时进行空气消毒。加强物品的清洁消毒，病人使用的雾化器、吸引器等专人专用，每24h消毒1次。吸氧、吸痰采用一次性导管，并定时更换。雾化罐、口含嘴、螺纹管，每次用完用0.5％有效氯消毒液浸泡消毒30min。
　　1.2.2做好口腔护理 选择适宜的口腔护理溶液，清洁口腔每日两次，预防和减少口腔细菌滋生。鼻饲病人，胃管内注入流质饮食时采取半卧位，尽量减少误吸。
　　1.2.3保持呼吸道通畅与湿润 及时清除呼吸道分泌物及其他血污，防止坠积性肺炎。舌后坠者予抬起下颌部并放置口咽通气管，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，对中枢性呼吸功能不全者需尽早使用呼吸机。为保持呼吸道湿润，我们采取超声雾化吸入，氧气的湿化与温化，保持呼吸道粘膜温化湿润，利于痰液排出。气管插管者应保持导管的通畅及正常位置，防止脱出、扭曲受压，气管切开者应保持套管周围敷料清洁干燥，金属内套管每日消毒3次，吸痰缸每日更换并高压消毒。
　　1.2.4采用弓手空心排痰手法 每2h为患者翻身扣背1次并变换体位。拍背时将五指并拢，掌指关节屈曲呈120°角，指腹与大小鱼际肌触背，利用腕关节用力，由下至上，自边缘到中央，有节律的叩拍病人背部，意识清醒病人同时嘱其配合深呼吸。通过叩击震动病人背部，间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。拍背时，面对病人随时观察面色、呼吸等状况。但对老年人切忌用力过猛，以免造成肋骨骨折、肺泡破裂等意外发生。经过上述措施，痰液大多能从肺泡周围进入气道，此时鼓励并指导病人进行有效的咳嗽排痰，嘱病人深呼吸，在呼气约2／3时咳嗽，重复数次，因深呼气可带出少量肺底部分泌物，配合咳嗽可产生痰液运动及咳出的效果。每次进行30分钟，每天3次。无力咳出痰液的病人先用右手食指和中指按压总气管(相当于天突穴)，以刺激气管引起咳嗽，或用双手压迫病人的下胸部与上腹部，嘱病人用力咳嗽，以加强膈肌反弹的力量，排痰效果较好。
　　1.2.5使用振动排痰机排痰 根据患者病情取适当体位，在餐前1—2h或餐后2h进行，每天4次，叩击时间15—20 min/次。具体方法为：双手持排痰机把柄，置于扣击处，每处停留10-20 s后，将叩击头在所需扣击部位缓慢移动前行。叩击的顺序：右侧背部(由下向上，由外向内)、左侧背部(由下向上，由外向内)、脊柱、侧胸、胸部。在听诊有干湿罗音部位可停留30s，叩后5—10 min给予吸痰。 　　1.3结果
　　通过采用综合性气道护理方案，66例重型颅脑损伤患者中无一例发生肺部感染。其中47例临床痊愈，占71.2％；死亡11例，占16.7％；植物生存8例，占12.1％。其中有5例(7.6%)发生肺部感染。死亡11例中无1例因肺部感染。
　　3 讨论
　　重型颅脑损伤患者并发肺部感染与多种因素有关。首先，重型颅脑外伤患者因为意识障碍、昏迷而导致咽部反射减弱或消失，咳嗽排痰能力明显减弱，造成呼吸道分泌物堆积及呕吐物误吸，致使支气管机械性梗阻，引起不同程度的肺不张而继发感染。故颅脑损伤程度越重，GCS评分越低，昏迷时间越长，合并肺部感染的机率越大；气管切开患者空气直接通过气管插管进入，分泌物易浓缩干燥阻塞管腔，从而导致肺部感染；其他原因还有神经源性肺水肿、长期卧床导致坠积性肺炎以及年龄因素等。由于上述种种原因致使肺部感染成为重型颅脑损伤患者的常见并发症，是造成患者死亡的重要因素之一。故重型颅脑损伤患者的气道护理显得尤为重要，直接影响到病人的临床预后及生存质量。
　　传统的护理措施包括雾化吸入、体位引流、人工扣击胸背部等。其中常用的人工叩击排痰的机制是，通过叩背产生气流振动和咳嗽的动作，使肺泡内或细支气管内的痰液脱落流入气管被咳出，但用手工叩背的力量不均匀，标准不易掌握，效果不确定，同时增加了护士的工作强度。振动排痰机能同时提供两种力，一种是垂直身体表面的垂直力，帮助支气管粘膜表面粘液及代谢物松弛与液化；另一种是平行于身体表面的水平力，帮助支气管内已液化的痰液按照选择的方向排出体外。振动排痰机具有深穿透性、可以简单地控制效果：单纯振动、单纯叩击，也可以振动和叩击混合使用等特点。与人工排痰法相比，使用振动排痰机可以通过频率调节控制扣击强度，从而达到人工排痰所不能达到的强度。人工排痰时患者需取侧卧位，而振动排痰机对体位没有要求；此外，人工排痰仅局限于背部扣击，而振动排痰机可进行胸部及侧胸部按摩排痰。我们的综合性临床护理实践表明，在尽量保持病房环境清洁无菌、呼吸道通畅湿润的条件下，不定时人工叩击排痰配合间断性振动排痰机排痰效果明显，堆积的分泌物容易排出体外，在重型颅脑外伤患者呼吸道护理中能有效控制意识障碍患者肺部感染的发生。
　　因此，临床上救治重型颅脑损伤原发病的同时应当注意预防肺部感染并发症的出现，应针对各种相对易感因素采取综合性的护理措施，这对降低患者死亡率，提高生存质量具有重要意义。