新生儿寒冷损伤综合征合并肺出血40例临床分析

作者：陈俊峰 王超霞 董守梅

　　新生儿寒冷损伤综合征简称新生儿冷伤，亦称新生儿硬肿症，系指新生儿时期由多种原因（寒冷，早产，感染，窒息等）引起的皮肤和皮下脂肪变硬及水肿，常伴有低体温及多器官功能低下，早产儿，低出生体重儿多见。该病是新生儿期的常见病及多发病，中度以上患儿常合并多种并发症，尤以肺出血为甚，其逆转率低，死亡率高，严重威胁生命。本文目的在于探讨新生儿硬肿症并发肺出血的临床因素，并提出防治措施，以指导临床治疗。
　　一般资料：自2003-9—2008-9止，5年内我院新生儿科共收治新生儿硬肿症患儿145例。其中40例并发肺出血。均符合新生儿硬肿症的诊断标准[1]和肺出血的诊断标准[2]。肺出血患儿中男28例，女12例。新生儿硬肿症患儿中，入院体重～1449g 22例，其中并发肺出血12例，～2499g 85例，其中并发肺出血24例，体重2500g以上 38例，并发肺出血4例;早产儿95例，并发肺出血32例，足月儿50例，其中并发肺出血8例;发病日龄<7天102例，32例并发肺出血，发病日龄>7天43例，并发肺出血8例；轻度硬肿症20例，并发肺出血0例，中度硬肿症63例，并发肺出血3例，重度硬肿症72例，其中并发肺出血37例；伴随疾病，感染性疾病包括败血症18例，化脓性脑膜炎4例，肺炎15例;非感染性疾病中，新生儿窒息24例，新生儿缺氧缺血性脑病18例，颅内出血12例。
　　治疗方法：所有新生儿硬肿症患儿均给予暖箱复温；有效抗生素控制感染；保证热量，液体供给，改善微循环，纠正多器官功能低下：给予vik1预防出血，清除氧自由基等治疗。对于出现或高度怀疑有肺出血者，及时给予CPAP吸氧。根据血中氧分压（PaO2)情况，选择适宜的氧浓度（FiO2）0.30-0.60，保持呼气末正压3-6cmh3O，PaO2在60-90mmHg，并维持水电，酸碱平衡等处理。
　　统计学处理：两组比较用X2检验，采用spss10.0软件完成。
　　结果：不同胎龄，出生体重，发病日龄以及硬肿程度导致新生儿硬肿症导致新生儿肺出血的发生率比较，经统计学处理差异有显著性。
　　肺出血疗效分析：本组40例，死亡28例，病死率70%，NICU成立前未行机械通气的10例患儿全部死亡，死亡率100%。早期气管插管发现肺出血28例中，死亡18例（64.3%），口鼻涌血12例中10例死亡（83.3%），经统计学处理差异有显著性（P<0.05）。
　　讨论：新生儿硬肿症患儿由于低体温时：①新陈代谢率升高，氧消耗量增加，组织相对缺氧并导致酸中毒；寒冷刺激可致肺血管收缩，肺动脉高压，均可以出现缺氧性肺出血：②血流减慢，血粘滞度升高，红细胞电荷减少而易于聚集，发生血管内凝血或微血栓形成而致肺出血：③皮肤血管收缩，皮下脂肪凝固硬化，使皮肤血管受压，血流灌注减少，致血液积聚于低压低阻的肺循环中而呈现肺淤血；支气管动脉分支内压力更高而易于破裂出血，并致心排血阻抗增加，心脏后负荷增加，引起左心衰竭而致肺出血。复温供氧使肺血流量增加，出现缺血再灌注（第二次打击）损伤，此时氧供应虽很快恢复，但体内无足够的电子将氧还原成水，使氧自由基更显著增加。在肺组织中，氧自由基除使肺表面活性物质更为减少外，还可以消耗大量抗氧自由基物质，产生脂质过氧化连锁反应，生成脂质过氧化物，使血管内皮细胞及亚细胞（微粒体等）的生物膜结构和功能受损，甚至膜破裂从而血液外渗而致肺出血。中度以上硬肿症（硬肿面积大于30%）并发肺出血的概率为10-20%以上，且常发生在复温12小时内。而早产儿或低出生体重儿，其抗氧自由基的酶（如超氧化物歧化酶等）能力低下，一旦发生缺氧，炎症时，血管内皮细胞更易受氧自由基的损伤而致肺出血[3] 。 　　从本文可以看出，新生儿硬肿症造成肺出血的发生率与胎龄，发病日龄，硬肿程度，酸中毒，出生体重等密切相关。胎龄越小，出生体重越低，硬肿程度越重发生肺出血的几率越高。而肺出血多发生在生后7天内。经气管插管发现肺出血的病死率（64.3%）较口鼻涌血后发现肺出血的病死率（83.3%）差异有显著性（P<0.05）。
过去认为一旦患儿出现肺出血不易治愈。而现在随着机械通气的有效应用，可以明显改善预后。如下方法可提供参考：正压呼吸通气，FiO2为0.6-0.8，R40次/分，PIP 25-30cmh3O， PEEP5-7 cmh3O，I/E 1-1.5:1，用呼吸机30-40分钟后若PaO2仍低于正常，则将呼吸机参数改为FiO2为0.8-0.9，R30-35次/分，PIP 30-35cmh3O， PEEP8-9 cmh3O，I/E 1.5-2:1。在用呼吸机过程中每隔1小时吸痰一次，如血性分泌物多，需缩短吸痰间隔时间，当PaO2稳定在50mmHg以上时，逐渐降低呼吸机条件，至气管内不见血性分泌物，肺部啰音消失，胸廓三凹征不明显，便可撤离呼吸机，由IMV逐渐过渡到CPAP，然后改用面罩或鼻导管吸氧，正压呼吸需在监护下使用，治疗后临床好转时间平均约46小时[4]。
　　综合以上分析，对新生儿硬肿症患儿的并发症如肺出血要提高警惕，做到早发现早治疗。我们给予患儿复温，抗感染，止血，维持有效循环等综合治疗的同时，要严密观察患儿病情，一旦出现缺氧或呼吸困难加重，肺部出现湿啰音或湿啰音增多，应尽早气管插管，以便早期发现肺出血，积极采取机械通气等综合治疗措施，尽可能的降低死亡率。
参 考 文 献
[1]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学第7版，北京，人民卫生出版社，2002，490.
[2]马加宝，陈凯.临床新生儿学，山东科学技术出版社，2002，86.
[3]王清胜，赵建昌.新生儿硬肿症并肺出血36例临床分析.中华儿科杂志，2007，22（1）：57.
[4]金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学第3版，北京，人民卫生出版社，2002，447.