【摘要】 目的 探讨贲门癌的临床诊断及外科治疗的方法。 方法 临床资料回顾法。 结果 医患关系融洽 ，医院事事重质量、人人抓安全，医疗安全得以实现。 结论 建议仅在肿瘤累及胃体时作全胃切除。贲门癌由于就诊时多数已属晚期，早已存在淋巴结转移，根治手术是无助益的。对于局限于贲门部不超过小弯长度的1/3的病变，施行胃次全切除术加区域淋巴结清扫，是比较合适的治疗方法。
【关键词】 贲门癌 诊断 治疗 外科
临床资料：自2007-2009年本院共收治贲门癌患者31例，其中男性16人，女性15人。其中晚期患者29人。
由于贲门的解剖特点，犹如一条河流的人海处，食管就是河，而贲门远方的胃腔即为海。贲门通道越走越宽，因此不似食管发生癌后很容易产生梗阻。贲门区的癌初起时体积小，不易造成梗阻，如果出现吞咽困难，癌瘤必定已经相当进展，故早期贲门癌病人缺乏明确的特征性症状。贲门癌的症状包括上腹部不适，轻度食后饱胀，消化不良，或心窝部隐痛等，都易与消化性溃疡症状相混淆，引不起病人的重视，一直到吞咽困难加重，始促使病人就医。贲门癌另一始发症状是上消化道出血，表现为呕血或柏油便，出血严重者可伴有虚脱或休克，或表现为重度贫血，此情况的发生率约占病人的5％。由于缺乏哽噎症状，病人易被误诊为消化性溃疡出血，并被腹部外科医师进行了手术。也正是因为多数系急诊手术，各方面准备不够充分，这类病人手术并发症的发生率和死亡率都较高，疗效不良。晚期病例除了吞咽困难，还可出现上腹和腰背的持续隐痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后组织，是为手术禁忌证。
早期贲门癌病人并无阳性体征，中晚期病人可见贫血貌、低蛋白血症、消瘦、脱水或低蛋白性水肿。如果腹部出现包块、肝大、腹水征、盆腔肿物(肛门指诊)，都不适合手术治疗。
脱落细胞学诊断贲门癌的阳性率比食管癌低，这也是贲门的圆锥形解剖特点造成球囊不易接触肿瘤所致，改用较大球囊后诊断率有所提高。
X线钡餐造影是诊断贲门癌的主要手段。早期表现为细微的粘膜改变，小的溃疡龛影以及不太明显而恒定存在的充盈缺损。在早期病例中，必须行内镜检查及涂刷细胞学及活检病理，始能确诊。晚期病例X线所见明确，包括软组织影、粘膜破坏、溃疡、龛影、充盈缺损。贲门通道扭曲狭窄，下段食管受侵，以及胃底、大小弯胃体皆有浸润，胃壁发僵，胃体积缩小等。
贲门癌的鉴别诊断包括贲门失弛症、食管下段慢性炎症导致的狭窄，以及贲门部消化性溃疡等。贲门失弛症病例的临床特点是年轻、吞咽困难病史长，但仍能保持中等的健康状况。X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄，及其近侧段食管高度扩张。
下段食管炎常伴随有裂孔疝及胃液反流，病人有长期烧心反酸史，体态多矮胖，炎症时间长引发瘢痕狭窄，出现吞咽障碍。X线钡餐表现下段食管及贲门狭窄，粘膜可以不整，食管镜检查可见炎症肉芽和瘢痕，肉眼观察有时与癌不易区分，反复多点活检如一直为阴性结果，可以确诊。
笔者曾在手术治疗一误诊为“贲门癌”的患者，其X线及大体病理均显示局部溃疡，但病理诊断为单纯溃疡。我医院外科的937例报告中，同期误诊8例，X线所见有对称性狭窄4例次，软组织影3例次，充盈缺损3例次，龛影2例次，粘膜破坏2例次。但无1例同时具备粘膜破坏及软组织影两项者。2例行脱落细胞学检查，1例重度核异质，1例可疑癌细胞。4例作内镜检查，3例粘膜糜烂，1例狭窄。活检2例增生，2例有癌。最后诊断贲门失弛症3例，瘢痕狭窄，胃溃疡、十二指肠溃疡各1例，正常胃2例。为了避免发生误诊，诊断贲门癌特别是病变较早时，X线指标要求粘膜破坏及软组织影两项同时存在，还必须有细胞学或内镜活检的明确结果(Huang，1981年)。
(一)手术适应证
迄今为止，手术治疗是公认的贲门癌首选治疗。因为其组织学为腺癌或粘液腺癌，放射治疗几乎无效，化学治疗效果也甚微。贲门癌手术适应证：①经X线、细胞学及内镜确诊；②超声检查、腹部CT扫描或腹腔镜检查除外淋巴结、肝、肾上腺、网膜、腹膜及盆腔转移，无腹水；③一般情况中等以上，无重大心肺或其他脏器并发症。
从解剖学上说，贲门与肝、脾、横结肠、胰、肾、肾上腺、小肠、膈肌、后腹膜诸多脏器相邻，又具有丰富的淋巴引流，向上入纵隔，向下沿胃大弯及小弯两条主要通道扩散，还可在胃壁内浸润，甚至达到全胃，因此一般的消化道造影不可能显示全部上述各个进程。应用发泡剂双重对比造影，可以清楚显示肿块、软组织影、粘膜破坏、溃疡、胃壁增厚的范围等，但X线改变常要比实际情况轻。应用腹部CT，可以了解肿物与周围器官之关系，但是比较食管的CT所见，贲门癌的阳性发现往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判断不正确，如CT怀疑有胰尾浸润而实际并无粘连；CT认为与胰无关，但开腹发现肿瘤与胰浸润粘连成团。CT有助于发现肝转移，但对局部淋巴结转移的判断就不太准确。总之，在术前判断贲门癌之发展程度，估计其切除可能性等是一件相当困难的事，是临床到目前尚未解决的难题。为了不使病人失去治疗机会，腹部B超、CT以及食管胃造影等检查虽有阳性发现，除非确证已有广泛扩散转移，都应给予探查，争取切除病变并恢复消化道连续性。
(二)手术方法评价
我们医院外科习惯采用左胸后外侧标准开胸切口，经第七肋床或肋间，然后在左膈顶部以食管为轴心作辐射状切口开腹。此种径路，对贲门区显露良好，足以行次全胃切除、胃周及胃左血管旁的淋巴结清扫。如需要扩大切除范围，行全胃或合并切除脾、部分胰等，则可将该切口向前下延到上腹壁，切断左肋软骨弓、膈肌及腹壁肌肉，很方便地变成胸腹联合切口，充分显露上腹部。