胰十二指肠切除术临床分析

【关键词】 胰十二指肠切除 操作技巧
　　1 适应证
　　①壶腹部癌；②胆总管下端癌；③十二指肠肿瘤；④胰头癌；⑤胰头部其他恶性肿瘤(胰岛细胞瘤、胰囊腺癌等)；⑥肿块型胰头部慢性胰腺炎不能除外癌变；⑦胰头部和其周围淋巴结继发于邻近脏器恶性肿瘤的侵犯者；⑧病人的一般情况可承受重大手术者。
　　2 手术步骤
　　胰十二指肠切除术操作步骤较为复杂、难度大、时间长、失血量大，但一般可归纳为以下三个主要步骤，即解剖性探查、脏器切除及消化道重建三部分。
　　(1)解剖性探查：胰十二指肠切除术用于治疗胰腺恶性肿瘤时，首先应该确定此手术能否达到治愈性切除的目的，若发现肿瘤侵犯已超出能彻底切除的范围，便应立即中转为姑息性手术(如胆肠内引流术以减轻黄疸)，因此在手术探查时，应有计划地进行，以便随时能修改手术方案。
　　1)腹腔内探查：开腹后应注意有无腹水及腹膜转移。探查的顺序应由远及近，依次为盆腔、胃肠，再检查肝门部、肝十二指肠韧带、腹腔动脉周围、肠系膜根部、腹主动脉旁有无淋巴结转移。经过详细、系统的检查可以确定肿瘤有无腹腔内远处的淋巴结转移。
　　2)局部探查：观察胆总管扩张程度，触摸其中有无肿瘤或结石。接着显露十二指肠降部和胰头部前面，胰头部有局限性肿块时，如坚硬、凹凸不平，侵及胰被膜时，多为胰头癌，但应与慢性肿块型胰腺炎，尤其是与胰腺炎钙化相鉴别。在决定施行胰十二指肠切除术之前，均应取得组织学上的诊断，故术中穿刺活检应常规进行。胰头癌有时浸润横结肠系膜形成癌脐，此时提起横结肠，检查发现系膜有癌脐时，多意味着肠系膜上静脉被癌浸润，如无进行血管切除的准备与条件时，一般应放弃进一步探查，行姑息性手术。如发现胰头癌已侵犯到胰后间隙和累及下腔静脉，说明已不可能做到治愈性切除，应停止继续解剖探查而改行胆肠内引流术。
　　3)探查门静脉和肠系膜上静脉：门静脉-肠系膜上静脉受侵犯常是胰腺癌不能手术切除的主要原因。但是，门静脉-肠系膜上静脉壁局部受侵并非切除手术的禁忌证，需要做好有关静脉部分切除与重建的准备。如果探查至此后发现不宜行胰十二指切除术，可以停止探查，利用肝总管近端与-空肠襻行Roux-en-Y吻合，切除胆囊并结扎胆管远端而结束探查手术。
　　(2)切除病变：病变切除的范围包括胃远端、肝总管水平以下的肝外胆道和淋巴、脂肪结缔组织、胰腺头颈部(包括钩突部)、十二指肠和空肠上端约10～15cm。
　　1)切除胆囊，切断肝总管或胆总管：行胰十二指肠切除后，因无Oddi括约肌功能，为防止胆道上行感染，应常规切除胆囊。至于在肝总管还是胆总管离断胆道取决于病变的性质及部位，如为良性病变可在十二指肠上缘离断胆总管，壶腹部癌可于胆总管上段离断胆道，而胆总管下端和胰头癌则必须在肝总管离断胆道。
　　2)切断胃远端：胃远端的切除范围取决于病人年龄及胃酸的高低，老年人、胃酸低者，切除胃远端1/3；50岁以下、胃酸高者，为防止吻合口溃疡的发生，应切除胃远端1/2。胃体在二胃钳间切断后，远端胃翻向右侧，近端胃小弯部分缝合封闭，胃大弯侧留作 Hoffmeister式胃空肠吻合术。若为恶性病变，大网膜应按胃癌根治术要求处理。
　　沿胃远端向右分离，切断胃右动脉，切除肝十二指肠韧带左缘肝动脉旁淋巴结，分离出肝固有动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉之汇合部，向远端游离胃十二指肠动脉至其分叉部。双重结扎切断胃十二指肠动脉，断端尽可能留长。
　　3)切断胰腺：胰腺的切除范围取决于病变的性质与范围。对于良性病变与壶腹癌，胰腺的切断线可在肠系膜上静脉走行的前面，即胰颈处切断。胰头癌应根据癌肿大小、浸润范围、淋巴结转移情况来决定胰腺切除范围，一般于门静脉前方或其左侧切断胰腺。为防止切断面上有癌残留应于胰尾侧胰腺断端行快速病理切片检查。 　　将胃远端向右翻转并牵引胰腺近侧断端便可显露胰腺背部的门静脉前壁。一般情况下，有数目不等的胰腺小静脉(引流胰头和钩突部)汇入至门静脉的右侧壁。所有小静脉均应在两细丝线结扎间剪断，不能用血管钳钳夹以防撕破出血。
　　将胰腺断端向左侧游离3cm，以利于胰肠吻合。胰腺断端上出血应以丝线8字缝合，不要用电凝止血，因凝固坏死组织被消化后可致继发性出血。
　　4)切断空肠上端：于Trekz韧带下10～15cm处切断空肠，缝合闭锁近端，远端以肠钳钳夹以备与胰腺作嵌人式吻合。
　　5)切断胰头十二指肠系膜和胰十二指肠下动脉：完全切除胰腺钩突在根治性胰十二指肠切除术时甚为重要。此时，术者以左手握胰头十二指肠向右方牵引，助手用一静脉暴露钩将门静脉牵向左上方，便可以显露肠系膜上动脉。由肠系膜上动脉至胰头十二指肠的纤维脂肪膜内含淋巴、神经纤维、胰十二指肠下动脉及静脉的分支便是其系膜，胰头及十二指肠尚于身体相连。此时最好能切开肠系膜上动脉外的纤维鞘以清楚显示动脉的血管分支加以结扎、切断处理。至此，胆囊、肝(胆)总管下端、胃远端、空肠上段和胰头部已被整块切除。
　　(3)重建消化道：胰十二指肠切除术后，重建消化道的原则是：①符合生理功能；②防止吻合口渗漏；③不易发生逆行感染。依据上述原则消化道重建的方法有多种，目前比较公认的是胰肠、胆肠、胃肠顺序吻合，胰肠吻合口处于最上游。胰肠吻合是此法的关键环节。
　　1)胰肠吻合：①胰腺空肠对端套入吻合：将空肠上端经小肠系膜后方十二指肠床上提至上腹部，肠襻系膜必须够长而毫无张力。胰腺断端游离出3cm以便套入。此法适用于胰体较瘦小的情况下，若胰腺肿大套入空肠断端会有困难。②胰腺与空肠端侧套入吻合：运用此法时，空肠襻的断端应缝闭，在肠襻的对肠系膜缘切开与胰腺断端相应的切口，套入的方法与对端吻合相同。③胰管空肠吻合：将胰腺后壁缝合固定于空肠襻，在空肠的对肠系膜缘依胰断端作一相应的浆肌层纵切口，连续缝合胰断端后缘与肠壁的浆肌层切缘。在与胰管端相对应处作一黏膜层小切开，将胰管断端与空肠黏膜相吻合，胰管内导管从吻合口上游空肠襻盲端引出，以相同方法吻合胰腺的前层。
　　2)胆肠吻合：在距胰肠吻合口约10cm的空肠襻下游空肠对肠系膜缘作空肠与胆管的固定缝合，内层作黏膜对黏膜间断缝合，经胆管放入T管。将空肠襻理顺并缝合固定于肝门处肝包膜上以减少吻合口的张力。
　　3)胃肠吻合：胰肠与胆肠吻合完成后，缝闭空肠襻经过小肠系膜后方的空隙，将Roux-en-Y肠襻从横结肠前上提，作结肠前Hoffmeister式胃空肠吻合术。
　　(4)腹腔引流：以网膜组织覆盖胃十二指肠动脉切断后结扎的断端，以防当有胰瘘形成时被腐蚀致溃破出血。胆管及胰管引流均另刺口引出腹外。腹腔内引流放在胆肠吻合及胰肠吻合口周围，引流胆肠吻合处者从右上腹部经戳口引出腹外，而引流胰肠吻合口处者则经胃后方从左上腹部戳口引出。引流管在腹腔内径路均宜取最短的距离。