【关键词】 肝硬化;糖尿病;肺结核;临床护理;体会
晚期肝硬化是由各种原因引起的以肝组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成为主的慢性进行性肝病。临床主要表现为肝功能损害和门静脉高压，具有不可逆性，是危害人类健康的常见病、多发病。晚期肝硬化合并糖尿病、肺结核患者病情更加复杂，治疗相互矛盾、并发症多，2009年8月我科收治1例晚期肝硬化合并糖尿病、肺结核的患者，经治疗及悉心护理，患者于2009年9月病情好转出院，现将报告如下。
1 临床资料
患者男，55岁，因反复咳嗽、咳痰1年加重1个月，巩膜黄染10天，于2009年8月9日收住本科。患者面色晦暗，慢性病容，面部有毛细血管扩张，有蜘蛛痣，巩膜深度黄染，腹部高度隆起，腹壁静脉曲张，双下肢重度水肿，主诉精神疲倦，胃纳一般，有腹胀，进食后加重，伴有咳嗽，咳白色黏液痰。既往史：有酒精性肝硬化病史10余年，有6年糖尿病病史，痰涂片找抗酸杆菌(+++)。查胸部CT示：左侧肺野见斑点、斑片状密度增高阴影，边界欠清，左上肺见一空洞，内有一小结节软组织密度灶。考虑：继发型肺结核(-)/上0中下。腹部超声示：腹腔内大量积液。血常规：白细胞15.84×109/L，中性分叶核粒细胞0.71，红细胞3.49×1012/L，血红蛋白96.9 g/L，血小板106×109/L。肝功能：白蛋白18.39 g/L，丙氨酸氨基转移酶102.03 u/L，门冬氨酸氨基转移酶98.83 u/L，总胆红素98.74 μmol/L，直接胆红素47.79 μmol/L，间接胆红素59.95 μmol/L。随机血糖16.2 mmol/L，予护肝、退黄、控制血糖、利尿、补充白蛋白、抗结核、抗感染及饮食治疗后，血常规、肝功能及血糖均明显趋于正常，腹部超声提示腹腔内无积水，病情好转予出院。
2 护理
2.1 病情观察 (1)消化道出血的预防和护理。上消化道出血是由于晚期肝硬化门静脉压增高导致食管、胃底静脉曲张，胃肠道淤血，加上药物或食物刺激可导致上消化道出血，发病急，失血量大，病情凶险，常引起出血性休克和肝性脑病，诱发多器官功能不全。一旦发生上消化道出血时：嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息;密切观察生命体征及病情变化，记录出入量，观察呕吐物及排便情况，按医嘱给予止血药。(2)腹水是晚期肝硬化最突出的临床症状。患者出现腹水时由于腹内压增高可发生脐疝，膈肌被抬高可出现呼吸困难、心悸等不适症状[1]。嘱患者取半卧位，使膈肌下降，增加肺活量，以减轻呼吸困难;每日清晨空腹状态下测量腹围、血压、体重、记录尿量，动态观察腹水消长及利尿剂是否恰当重要指标。(3)肝性脑病。临床上以出现精神障碍、行为失常和意识改变为主的一系列精神神经症状为特征。经常巡视，多与患者交谈，注意患者有无反常的冷漠或欣快，理解力和近期记忆的减退，精神失常(哭泣、喊叫、当众便溺)，以及扑击样震颤等，护理人员应密切观察此类行为的出现，以便及时向医生报告，使病情得到及时处理。(4)低血糖反应。当患者出现强烈饥饿感，伴四肢无力、恶心、心悸、头晕，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。(5)皮肤护理。腹部膨隆，皮肤绷紧发亮、变薄，很容易擦伤引起感染，注意保持皮肤清洁和完整性，下肢水肿，用棉垫或水垫垫于受压部位，以减轻局部压力，改善血液循环。
2.2 心理护理 晚期肝硬化、糖尿病、肺结核均为慢性传染病，病程长，需长期服药，患者易产生悲观、焦虑、消沉、抑郁等情绪。应根据患者的情况制订相应的心理护理对策，并有组织、有计划地进行肝硬化、肺结核、糖尿病的科普知识宣传教育，同时使用语言技巧，取得与患者的情感沟通，建立良好的护患关系。有针对性地进行心理干预和支持性心理治疗，鼓励患者树立战胜疾病的信心，提高社会认知能力，帮助患者取得良好的社会支持，从而消除和降低不良情绪反应[2]。患者入院后首先给予一个安全、舒适的环境，多巡视患者，经常与患者沟通，及时了解患者的心情，避免患者产生不良情绪。争取家属的配合，告知其情绪、言行的好坏直接影响患者心情，保持良好的心理状况，积极配合治疗，有效地提高治疗效果。
2.3 用药的观察 糖尿病引起代谢紊乱、营养不良、免疫功能损害是促使结核菌生长繁殖和静止病灶复发的主要因素、而肺结核加重胰岛负荷、胰岛素受体功能下降、糖耐量降低，血糖不易控制;使用抗结核药会加重肝脏的损害，三病并发需同时进行积极治疗。肺结核治疗的原则是早期、联合、适量、规律、全程，主张三联以上联合用药，一定要达到疗程。在糖尿病的治疗上，原则是要严格控制血糖、合理饮食、适当运动锻炼和有效药物治疗。根据血糖情况，随时调整胰岛素及其他降糖药物的剂量，特别是在强化治疗时更应注意低血糖的出现。因为该患者同时患晚期肝硬化，在治疗上使用较好的护肝药，密切观察有无消化道症状，如出现恶心、呕吐、皮肤黄染等，要及时报告医生处理。
2.4 饮食护理 合理的控制饮食，可以减轻胰岛B细胞的负荷，有利于血糖水平的控制。患者集三病于一身且互相影响，在饮食方面存在不少问题。糖尿病饮食宜低糖、高维生素、优质蛋白、适量脂肪;肝硬化患者宜低脂肪、低盐、高维生素、高碳水化合物易消化的流质或半流质，限制蛋白质摄入量。少食多餐，以减轻消化道负担，避免毛细血管脆性增加，同时绝对禁酒、禁烟;肺结核患者宜高热量、高蛋白、高维生素、高碳水化合物饮食。因此，首先请营养师来会诊，商讨制定患者的菜谱及量，做到食物多样化，荤素搭配，还应色、香、味俱全，以刺激患者食欲，增加饮食量。护士们监督并指导患者合理进行饮食治疗，做到定时、定量、有节制。食物选择：提倡食用粗糙米、面和适量杂粮，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖制品和动物脂肪，少食胆固醇含量高的食物(动物内脏类、海鲜等)。饮食中应增加纤维含量，每日饮食中食用纤维含量不少于40 g。嘱咐患者勿进食稀饭，避免引起血糖快速升高，食物宜清淡少盐，适当进食优质蛋白质，含维生素丰富低糖的新鲜蔬菜、水果。食物中的维生素C有减轻血管渗透性和护肝的作用，促进炎症病灶的吸收;蛋白质除了产生能量外，还能增加机体的抗病能力及机体修复能力。勿进食煎炸、油腻、辛辣等食物，以防并发出血，应于三次正餐之中增添一部分食品留做加餐，防低血糖反应。
2.5 出院指导 (1)坚持服药及门诊定期复查。(2)遵医嘱规律用药，预防呼吸道感染。(3)学会用血糖仪自测血糖及注射胰岛素的方法。(4)识别及处理低血糖，如出现强烈饥饿感，伴四肢无力、恶心、心悸、头晕，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。(5)出现恶心、呕吐、皮肤黄染时及时到医院就诊。(6)在肺结核全程治疗期间，患者应充分休息，病情稳定后，运动方式和运动量应灵活掌握，以小运动量、短时间为宜。糖尿病患者，通过适当运动可以达到预期的治疗目的。研究证明：糖尿病和糖耐量减低患病率随体力活动强度的增加而降低[3]。(7)做好家庭的消毒隔离工作。
3 体会
肺结核合并糖尿病糖代谢紊乱，可促进体内结核菌繁殖，导致肝功能受损，结核病使胰岛细胞营养不良和萎缩，加重胰岛负荷，使血精不易控制，肝功能受损[4]。结核病能促进糖尿病的代谢紊乱，并使血糖难以控制，结核病的中毒症状对胰岛素分泌和机体对胰岛素的敏感性均有不利影响[5]。肺结核的治疗效果与血糖水平、肝功能的关系密切相关。通过对该患者的病情进行综合分析，进行系统的护理，帮助患者了解疾病知识，提高用药依从性，真诚的关心和同情的态度，耐心与患者沟通，使其了解整个疗程的长短、所用药物可能出现的不良反应及有关晚期肝硬化、肺结核、糖尿病的防治常识，树立战胜疾病的信心，消除精神压力，调动机体各系统免疫功能，以最佳的精神状态和心态接受并配合治疗，是提高治愈率的重要保证。
参考文献
1 刘艳.晚期肝硬化患者常见并发症的护理.中国实用医药，2008，3(7):132-133.
2 苏月巧，蔡兰英，郝志芳.肺结核合并乙型肝炎病人心理健康状况及社会支持状况研究.护理研究，2008，22(11)：2923-2924.
3 刘丽.老年糖尿病的临床护理.中外健康文摘，2008，9(5)：65-66.
4 吕荣菊，刘桂芝.肺结核合并糖尿病34例护理干预.齐鲁护理杂志，2009，15(5)：77-78.
5 王永亮.微卡辅助治疗肺结核合并糖尿病的临床研究.临床肺科杂志，2009，9(14)：1235.