【摘要】 目的 总结健侧C7神经根经椎体前路移位与患侧下干直接吻合治疗全臂丛神经撕脱伤的护理经验。方法 术前认真观察和护理CTM检查的患者。术后严密观察患者生命体征，正确评估患者呼吸、发声和健侧肢体的感觉、健手功能的情况，以及时发现手术并发症。根据疼痛的性质、部位、持续时间可进行正确评估，及时缓解疼痛，减轻患者痛苦。结果 本组4例出现声音嘶哑，但无进食呛咳，3例术后3~7天恢复，1例术后1个月内恢复。1例术后出现进食时健手麻木，在术后7天消失，1例术后出现健侧伸指、伸拇功能障碍，现为术后2个月，尚未恢复。4例术后出现健侧上肢疼痛明显，均在术后3个月内消失。术后29例随访一年以上，22例在术后7~14个月恢复屈指动作。结论 显示键侧C7神经根经椎体前路与患侧下干直接吻合术，可显著缩短术后屈指功能开始恢复的时间，有利于提高其重建屈指功能效果，手术取得成功。
【关键词】 臂丛神经;健侧C7;围术期护理
臂丛神经伤大多为撕脱伤，健侧C7移位术至今已有20年[1]，健侧C7的切取为臂丛神经撕脱伤的修复提供了强大的神经源，使患者患侧肩肘功能恢复满意，但手部功能恢复差，为了更好地解决这个难题，我院医师通过临床研究、设计了健侧C7神经根经椎体前路移位与患侧下干直接吻合术，克服了再生神经纤维所需路途长，通过吻合口多的缺点，显著提高了患手功能的恢复程度。由于手术路径的改变，也同时对护理工作提出了更高的要求。现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组70例臂丛神经损伤患者均为撕脱伤(臂丛神经)，男66例，女4例，年龄7~50岁，平均27岁，伤后至手术时间为2~17个月，平均4个月，其中9例年龄小于18岁，年龄7~16岁，平均13岁。根据临床查体，CTM检查，电生理检测及术中探查结果进行综合评定，其中全臂丛神经撕脱伤65例，中下干撕脱伴上干不全损伤3例，中下干撕脱、上干正常2例。均行健侧C7神经根经椎体前路移位与下干直接吻合术，26例同时行肱骨短缩术，平均4 cm。术毕用支架将患肢固定在肩内收0°~10°、轻度前曲20°及肘关节屈曲90°贴胸位固定5~6周。术后29例随访1年以上，22例在术后7~14个月恢复屈指动作。
2 手术方法简介[2，3]
2.1 患侧下干相对延长方法 仰卧位，患侧锁骨下臂丛神经探查切口，先找到正中神经、尺神经的起始部，沿其向后端追踪，找到内侧束、下干，直至C8、T1神经根。尽量靠近后端切断下干。切断下干后股，前内侧神经，将内侧束上的正中神经(内侧头)、尺神经及前臂内侧皮神经自内侧束起始处一直游离到上臂中断，将患侧肩关节轻微内收、前屈，向近端牵拉下干，如果下干近端已达颈中线，提示下干可以与健侧C7无张力吻合。当下干因损伤瘢痕化不能使用或吻合口张力大，可通过肱骨短缩使下干近一步延长。给合长度一般为巩固长度的14%，约4 cm。用4~6孔钢板在肱骨内侧固定。
2.2 健侧C7的切取 健侧做锁骨上臂丛神经探查横切口，显露臂丛神经，C7确认无误后，前后股向远端充分游离后切断，近端游离至椎孔处，测量其长度。经椎体前路引至患侧颈血管鞘与食管间隙内，将健侧C7与下干吻合。
2.3 其他神经的修复 术中根据情况，可同时行膈神经移位修复肌皮神经，副神经移位修复肩胛上神经，术后用支架将患肢固定在肩内收0~10°、轻度前屈20°、肘关节屈曲90°、贴胸位固定5~6周。
3 术前护理
3.1 心理护理 臂丛神经损伤的治疗具有损伤大、出血多、术后神经恢复慢，术后肩肘功能恢复较满意，但患手功能恢复差的特点。首先护士应耐心与患者交谈，认真倾听患者的诉说，与患者建立良好的护患关系。实事求是的向患者讲解手术的目的和意义，在于最大限度地恢复患肢与患手的部分功能以力求达到生活基本自理。
向患者介绍采用健侧C7与下干直接吻合术后可显著提高疗效的案例以增加患者的信心。同时避免患者对手术的期望值过高尤其还要做好患儿家属的思想工作，使患者和家属能够理智的面对现实，积极配合治疗。此外，由于神经修复速度缓慢，儿童7~10个月、成人10~14个月才能开始恢复屈指功能，护士还要耐心向患者讲明，以免造成患者不必要的担忧。
3.2 其他 CTM检查是术前的常规检查，指导患者检查后去枕平卧6 h，同时观察患者神志及血压变化。术中切取膈神经和肋间神经对患者的呼吸功能有较大影响[4]，对于此类患者还要指导进行深呼吸的练习，每日2次。因为术后患侧支具固定5~6周，关节易僵硬。术前加强患侧肩肘、手的被动功能锻炼。
4 术后护理
4.1 一般护理 术后尽可能为患者创建一个良好的修养环境，减少干扰，室温在20 ℃~25 ℃为宜。对患者进行正确的饮食指导，观察患者在进食和吞咽时有无呛咳和进食困难现象。饮食从流质-半流质-普食逐渐过渡。伤口引流位于锁骨上窝处，故患者采取仰卧位，平卧2天后可下地活动，保持床单位的整洁。指导患者经常更换卧位，防止褥疮的形成。术后患者患侧需佩戴支具5~6周，在支具接触头面部处，用绷带或纱布衬垫，防止由于支具与皮肤摩擦造成皮肤损伤。
4.2 疼痛护理 疼痛对于患者是一个不良的刺激，术后3天常规应用止痛剂，认真听取患者对疼痛的主诉，结合部位、性质、持续时间进行评估。患侧以颈部伤口疼痛为主，为锐痛，健侧C7切取伤口疼痛一般在7~10天最严重。患肢原有的神经痛为间歇性，本组4例患者除患侧伤口疼痛外，健侧上肢疼痛明显，持续到术后3个月内消失，可能与切取健侧C7有关。另外，使用止痛泵的患者中有6例出现头晕、恶心、精神萎靡等不良反应，在暂停输入后症状均在12 h后消失。
4.3 生命体征的观察与护理 术后要严密监测P、R、BP、SpO2的变化，术后6 h内每小时一次，病情稳定后，改为每2~4 h测量一次。或应用床边心电监护，术后患者通常SpO2多维持在90%~94%，常规给予持续低流量吸氧48 h，保持SpO2维持在96%以上。严密观察患者呼吸频率、SpO2的改变，判断有无呼吸困难发生，本组中有26例患者同时切取了膈神经和肋间神经，呼吸较深快，通常在22~26次/min，SpO2也相对较低，但通过吸氧可缓解。由于患者配戴的支具采取将患肢固定在肩内收0°~10°、轻度前屈20°及肘关节屈曲90°贴胸位固定。患者均诉胸部有压迫感，我们用绷带将贴于胸部的患手稍向上牵拉，以患手稍离开胸部为宜，患者压迫感消失。在每日与患者交流的过程中观察患者声音有无嘶哑，进食有无呛咳，本组有4例在术后出现短暂的声音嘶哑，但无呛咳。3例在术后3～7天恢复，1例在术后1个月内恢复。观察伤口引流及伤口渗血情况，有短时间内引流超过200 ml后伤口渗血估计大于100 ml，应立即通知医生做相应的处理，引流一般在术后3～5天拔除。
4.4 健侧肢体的观察及护理 观察患者健侧肢体的感觉有无疼痛、麻木现象，手指的屈伸活动是否正常，观察有无与健侧C7相关的并发症。其中本组患者中1例术后出现健侧伸指、伸拇功能障碍，现为术后2个月，尚未恢复;4例术后出现健侧上肢疼痛明显，均在术后3个月内消失。健侧C7神经移位后，由于大脑对神经支配未发生改变，患侧肢体的活动必须依靠健侧肢体的配合，所以患者要每天进行三次健侧上肢的用力内收锻炼，以有利于促进神经再生。本组患者中1例在进食出现健手麻木，未做特殊处理症状在术后7天消失。
5 出院指导
患者在佩戴支具时要保持支具的稳固，注意患肢的保暖。嘱患者在拆除支具后可进行患侧肩、肘部的被动活动，但要注意活动时要循序渐进，患手也可进行被动的屈、伸练习。
参考文献
1 顾玉东，张高孟，陈维松，等.健侧C7神经根移位治疗臂丛神经根性撕脱伤.中华医学杂志，1989，69：563-565.
2 王树锋，王海华，苏彦农，等.经椎体前通路行健侧C7移位修复臂丛神经损伤疗效的初步观察.中华骨科杂志，2004，24：452-456.
3 王树锋，栗鹏程，褚寅，等.全臂丛撕脱伤手功能重建的新方法——健侧C7与下干直接吻合的初步临床观察.中华医学会第八届骨科学术会议暨第一届国际COA学术大会论文摘要集，2006.
4 艾尔肯·萨德尔，塔依尔，帕拉提，等.臂丛神经根性损伤膈神经移位术对青壮年患者早期呼吸功能的影响.中华手外科杂志，2006，22(3)：176-196.