【摘要】 目的 观察呼吸康复护理干预对老年缓解期慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者对呼吸困难程度、呼吸频率、血氧饱和度和日常生活活动能力(active of daily live，ADL)的影响。方法 对76例老年缓解期COPD患者呼吸困难程度、呼吸频率、血氧饱和度和ADL等进行调查并给予8周呼吸康复护理干预，比较干预前后的差异。结果 呼吸康复干预前后的ADL、呼吸困难程度、呼吸频率和血氧饱和度在呼吸康复干预后差异有显著统计学意义(P<0.01)。结论 康复护理干预可改善老年缓解期COPD患者呼吸困难程度、呼吸频率、血氧饱和度和ADL。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病;呼吸康复护理干预;效果评价
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的、严重的呼吸系统疾病。由于病程长、肺生理功能进行性损害，如果不能有效控制，将严重损害患者的身心健康，因此COPD患者的康复治疗日益受到国内外学者的重视。呼吸康复主要目标有：(1)减轻症状;(2)尽可能恢复肺功能;(3)减少残障的发生[1]。2007年4月起我们对收治入院的76例缓解期COPD患者的呼吸困难程度、呼吸频率、血氧饱和度和ADL进行调查，并进行8周的康复护理干预，效果满意，现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 选择我院2007年4月至2008年6月收治入院的老年缓解期COPD患者[2]，所有患者均进行肺功能测定，诊断标准为FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<50%预计值，有或无慢性症状(咳嗽、咳痰)，近2周内无肺部感染症状，同时除外心血管、神经-肌肉系统病变的患者。严重心肺功能衰竭、长期卧床、语言沟通障碍、老年痴呆患者不列为研究对象。男40例，女40例，年龄52~90岁，平均(80.38±9.49)岁;病程15~35年，平均(3.75±7.16)年。在干预期间，死亡2例，中途出院退出干预2例，完成干预的共计76例。
1.2 评价方法与内容 评价指标包括呼吸困难改善程度、日常生活活动能力、血氧饱和度、呼吸频率等。呼吸困难程度简易分级[3]：1级登高或体力劳动时气短，尚能胜任日常工作;2级一般行走或轻体力劳动时气短;3级穿衣、洗脸、说话等轻微活动时气短，不能胜任工作;4级安静时气短，完全丧失劳动力。日常生活活动能力量表采用Barthel指数量表[4]，评估患者康复前、后日常生活活动能力状况。
1.3 统计学处理 全部资料应用SPSS 13.0软件分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 护理干预
2.1 健康宣教 使用我们自制的《COPD的康复指导手册》对患者及家属进行教育，内容包括COPD的相关知识，吸烟的危害和戒烟的策略，饮食习惯和营养结构改变对康复的作用，运动锻炼的重要性、技巧和方法，氧疗有关知识的教育，药物治疗(包括内服药和吸入药)的教育，尤其是氧疗、呼吸康复和戒烟的重要性，提高患者对呼吸康复的认知度。
2.2 运动训练 运动训练主要有全身运动，上肢和下肢锻炼，呼吸肌锻炼等内容。呼吸训练包括缩唇呼吸和腹式呼吸。缩唇呼吸指的是吸气时用鼻子，呼气时缩唇轻闭呈吹哨状缓慢吐气，腹式呼吸是患者把手放在腹部上，另一只手放在胸部，吸气时腹部膨隆，护士发出指令让患者放置于腹部的手轻轻上抬，呼气时腹部塌陷，右手随之向胸、背方给予一定压力，帮助膈肌回复。吸气和呼气的比例为1∶2~3。每次5 min，每日3次，共15 min。呼吸操是我们专门针对老年COPD患者设计的，在缩唇呼吸下配合肢体训练，包括上下肢和胸廓运动。每日30 min，每周3~5次。有氧耐力训练包括蹬车、步行等。我们采用间歇式训练法，做每一项运动后要休息5 min，运动后心率控制在100次/min以内。做每项运动表1 干预前后呼吸困难程度的变化表2 干预前后呼吸频率、血氧饱和度、日常生活活动能力的变化前后需测心率和血氧饱和度、使患者运动过程中维持SpO2>90%。
3 结果
干预前、后各项指标变化见表1，2。
4 讨论
4.1 呼吸康复的必要性 如今COPD研究和工作重点多定位在急性发作期的救治上，很多进入缓解期的COPD患者得不到进一步的康复干预[5]，使疾病反复发作，病情加重，而反复入院增加患者的医疗费用，老年人机体免疫力低下，更易反复发作。我们入选的病例平均年龄(80.38±9.49)岁，月收入并不高，而呼吸康复治疗则在这些方面显示出其卓越的优势。呼吸康复是通过呼吸功能锻炼(有氧锻炼和力量训练)、患者教育、心理应激疏导疗法的治疗。Emery等[6]认为呼吸康复能提高患者的机体免疫力及生活质量，使COPD的急性发作次数减少，医疗费用下降。>80岁的高龄老人对呼吸康复理念了解少，而且对呼吸康复宣教的接受程度差，影响老年COPD患者呼吸康复的因素很多，衰老和多种合并疾病是内在的影响因素，也是最主要因素，而且存在动作缓慢，协调性差，认知功能减退，记忆力差等个体差异。因此，对我们来说，制定简单易学的康复治疗方案至关重要，能使更多的老年COPD患者能进行呼吸康复训练并从中获益。
4.2 呼吸康复的有效性
4.2.1 运动训练的有效性 活动能力和运动耐力下降是COPD的特征性表现，骨骼肌功能失调是一个重要的原因，表现为肌肉重量的减轻，肌纤维萎缩，力量和耐力下降等。系统性炎症，合成代谢激素水平降低，氧利用能力不足和失用性萎缩等是骨骼肌功能失调的主要机制[7]。运动训练是呼吸康复的主要内容，尽管运动锻炼不能提高患者的肺功能，但它能提高运动耐力，改善呼吸困难和COPD患者的生存质量[8]。急性加重缓解后及时进行运动康复锻炼仍可使患者的运动耐力短期内得到提高，可减少急性加重发作次数，延缓肺功能的恶化。吴学敏等[9]认为缩唇呼吸能降低呼吸频率，本研究为了激励患者每天坚持运动训练，把患者每天的训练成绩告诉他们，给训练中的患者以信心和成就感。表1显示，训练后患者呼吸困难程度减轻。另外，缩唇呼吸加腹式呼吸使老年COPD患者呼吸频率降低，由原来的每分钟21.99次减少到每分钟19.62次。
4.2.2 氧疗的有效性 经过治疗后处于COPD稳定患者，休息状态下存在低氧血症，其动脉血氧分压<55 mm Hg或血氧饱和度<88%，长期氧疗能稳定或抑制肺动脉高压的发展，纠正低氧血症而又不引起高碳酸血症酸中毒的危险，且有利于提高患者生存率，改善生活质量和神经精神状态，长期氧疗还能使红细胞压积降低，血液黏稠度降低以及使心肺氧供增加，缓解肺心病的发展[8]。美国国立健康研究所于20世纪70~80年代进行了两项著名的长期氧疗试验，证明了每日15 h以上2L/min流量的吸氧治疗可使COPD患者5年生存率提高1倍以上，使动脉血氧分压至少达到60 mm Hg，才能获得较好的氧疗效果。本组病例在呼吸康复前仅有30%的患者长期吸氧，其中12.5%的患者吸氧时间不足。主要由于老年COPD文化程度偏低缺乏对氧疗的正确认识，我们针对老年人的特点，耐心、多层次地进行健康教育并取得家属及护工的配合，督促患者的氧疗。另外用氧的不适感也影响老年COPD患者用氧时间。因此我们从患者的用氧舒适度做起，根据患者需要选择适合的鼻导管，帮助他们合理安排活动和吸氧时间。经过我们努力本组76位患者全部做到低流量持续吸氧，血氧饱和度由(89.2±1.967)%，提高至(95.99±1.311)%，同时患者ADL总分明显提高。
4.3 呼吸康复的可行性 本研究专门针对老年患者制定了通俗易懂的健康教育手册和简单易行呼吸操，在缩唇呼吸下配合肢体训练，包括上下肢和胸廓运动。无创无痛，无论在医院、家中都能进行，COPD患者活动后往往出现气促症状加重，我们在做呼吸操时配以优美的音乐，音乐能改善患者对体力活动的恐惧和焦虑情绪，放松全身肌群，减少不必要的耗氧，改善症状和减少并发症，改善患者身心的健康状态。因此值得向老年患者推广。
4.4 呼吸康复的困难及建议 目前，COPD患者急需要呼吸康复治疗，开展适合这些患者的康复治疗是当前迫切需要解决的问题，国内呼吸康复医疗才刚刚起步，患者呼吸康复治疗和管理的最佳成本效益模式尚未建立，患者和某些医护人员的认识明显滞后，呼吸康复治疗缺乏规范化的治疗和评价原则。本研究由于本科医护人员围绕着患者及家属采用个别或集中、医患交流、壁报、多媒体等多种方式，根据患者接受理解能力的不同，提供个体化的指导使患者得到了现有医疗条件下最好的帮助。因此，我们希望在今后能为老年COPD患者提供更好的医疗服务。
5 小结
COPD的康复干预是一项长期、艰苦的工作，而且其效果有时不能立竿见影，特别是对高龄老人。在缓解期对患者进行合理有效的康复护理及干预非常重要，能防止疾病进一步发展，提高患者的生活质量，延长患者寿命。
(致谢：本文承蒙呼吸科主治医师任蕾的悉心指导特此感谢!)
参考文献
1 周灵，李庆云，时国朝.呼吸肌锻炼在COPD肺康复治疗中的意义.临床肺科杂志，2007，3(12)：271-272.
2 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版).中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：8-17.
3 李树贞，赵曦光.康复护理学.北京：人民军医出版社，2001，352-353.
4 孟申.肺康复.北京：人民卫生出版社，2007，49-50.
5 张建华，刘惠俐，富丽芳.呼吸康复训练对老年慢性阻塞性肺病生活质量的影响.中华护理杂志，2004，39(7)：504-505.
6 Emery CF，Schein RL，Hauck ER，et al.Psychological and cognitive outcomes of a randomized trial of exercise among patients with chronic obstructive pulmonary disease.Health Psychol，1998，17：232-240.
7 刘华，王华.慢性阻塞性肺疾病呼吸康复治疗进展.实用医学杂志，2007，23(9)：1275-1276.
8 郑则广.COPD患者运动康复治疗的研究进展.中国实用内科杂志，2007，4(27)：318-322.
9 吴学敏.呼吸训练对老年重度慢性阻塞性肺病患者生存质量及日常生活活动能力的影响.中国临床康复学杂志，2006，12(4)：307-309.