作者：张本菊，付延玉，廖晓玲
【摘要】 目的 探讨高龄肿瘤晚期患者褥疮预防困难的相关因素，并提出预防及护理干预。方法 回顾性分析28例高龄肿瘤晚期患者的临床资料显示：高龄肿瘤晚期患者的发病原因与老年人的皮肤特点、病情变化及缺乏对褥疮预防的认识有关，对28例高龄肿瘤晚期患者进行慢性褥疮的护理干预程序。结果 实施慢性褥疮预防护理干预程序，28例高龄肿瘤晚期患者无一例发生褥疮。结论 高龄肿瘤晚期患者褥疮重在预防，提高对高龄肿瘤晚期患者褥疮预防的认识，加强预见性护理及患者的健康教育，减少高龄肿瘤晚期患者褥疮的发生率，从而减轻高龄肿瘤晚期患者的痛苦，提高患者的生活质量。
【关键词】 肿瘤晚期;褥疮;护理干预
褥疮是因局部的皮肤长时间受压迫，造成局部缺血、坏死、溃烂所致。据美国有关资料统计，71%的褥疮出现在70岁以上的老人[1]。除压力、摩擦和潮湿等外在致病因素，还与高龄患者的病理生理特点有关，高龄患者皮肤老化、肢体活动障碍、大小便失禁，高龄肿瘤晚期患者多处于生命的终末期，肿瘤全身多处转移，引发多脏器功能衰竭，又合并营养不良、水肿、内分泌紊乱等因素[2]，使高龄肿瘤晚期患者更加容易发生褥疮。一旦发生褥疮，常经久不愈，给患者带来极大的痛苦和较高额医疗费用，故护理上应以积极预防为主。我科2007年至2008年入住我科高龄晚期肿瘤患者共28例，针对其病理、生理特点进行有效护理干预，取得了满意护理效果现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2007年至2008年入住我科高龄晚期肿瘤患者共28例，男10例，年龄70～85岁，平均年龄81岁。女18例，年龄70～94岁，平均年龄88岁。本组患者均符合肿瘤晚期疾病的诊断标准[3]。感觉功能障碍的患者11例，偏瘫：上下肢肌力0级1例，上下肢肌力Ⅰ级4例，上下肢肌力Ⅱ级5例，腰以下截瘫1例。
1.2 风险评估 根据医院要求采用Norton评分量表对28例肿瘤晚期患者进行评估，其中包括：患者的身体状况、精神状况、活动情况、运动情况、大小便失禁情况等，本组28例患者Norton评分均小于14分。
1.3 评估标准 Norton评分量表，每项4分，总分为20分，如果评分小于或等于14分，可以判断患者有较高发生褥疮的危险，视为高危患者，分值越小发生褥疮的可能性越大。
2 褥疮危险因素的评估
2.1 晚期肿瘤患者皮肤特点
2.1.1 皮肤老化 很多患者患病前即合并多种疾病，部分患者有肢体运动障碍，局部血液循环差，加之年龄增加皮肤松弛、多皱，皮下脂肪少，皮脂腺、汗腺分泌减少，皮肤干燥，易破损。
2.1.2 营养不良 肿瘤晚期随着肿瘤不断增大，全身多处转移，需要消耗大量热量，致使基础代谢增加，蛋白分解加速，患者呈恶病质。长时间卧床加重局部皮肤负担，易引发褥疮。
2.1.3 水钠潴留 低蛋白血症及肝肾功能衰竭，进一步引发少尿、水肿、大量胸腹水，皮肤张力大，易破溃。
2.1.4 大小便失禁 患者由于肛门括约肌松弛、昏迷，致使大便次数增加或便失禁，长期刺激肛周及骶尾部皮肤，易引发皮肤溃疡。
2.2 患者及家属配合困难 由于晚期肿瘤患者通常会合并多个脏器功能衰竭，传统的定时而频繁的翻身可能会使晚期肿瘤患者出现疼痛、胸闷、呼吸困难等各种不适感，引起患者及家属产生排斥此项护理措施的心理和行为，出现“拒绝翻身”现象。
3 护理干预
3.1 翻身 建立翻身卡，班班查看、登记患者皮肤情况，直到皮肤恢复正常为止，翻身动作要轻柔[3]。由于晚期肿瘤患者通常会合并多个脏器功能衰竭，调查发现：部分临终患者在翻身时会同时出现几种不同的不适感，或者随着病情的加重，不同时间段翻身时出现的不适感也不尽相同。如晚期肺癌合并骨转移患者，由于肿瘤组织压迫、肺组织坏死黏连、癌细胞转移骨组织，患者必须去端坐或去健侧卧位才能呼吸，移动时患者会同时出现呼吸困难、胸闷、窒息感、剧痛、睡眠不足等;另外，心功能衰竭时，需平卧、少动才可以减少急性左心衰的发作频率;骨瘤或骨转移者，骨痛非常剧烈，在疼痛期间不得搬动肢体等[4]。因此传统的定时而频繁的翻身可能会使晚期肿瘤患者出现疼痛、胸闷、呼吸困难等各种不适感，引起患者及家属产生排斥此项护理措施的心理和行为，出现拒绝翻身现象，压力虽然是产生褥疮的主要原因，但是摩擦力和剪切力对褥疮发生率的影响也不可忽视，特别是晚夜班一位护士值班时，翻身易出现拖、拉、扯等现象，不仅不能达到预防褥疮的目的，还可能容易损伤患者的皮肤，频繁地翻身不但会加重临终患者褥疮的发生率，而且还降低了患者生活质量，据有关资料统计显示：在6 h内，选择适当的时间翻身与传统的定时每2 h翻身一次相比，褥疮的发生率并未增加[5]。因此在6 h内，选择适当的时间、适当的时机为患者翻身，既可以预防褥疮的发生，又可以减轻患者的痛苦。
3.2 皮肤护理 入院后垫气垫床，避免局部组织继续受压，保持皮肤清洁、卫生，保持床铺清洁、平整、干燥、无皱褶，服装宜宽松肥大，避免过紧，寒冷时注意皮肤保暖，以改善皮肤代谢。皮肤过度干燥的患者，给予赛肤润轻轻按摩干燥受压部位，对于长期卧床不起、营养不良的肿瘤晚期患者，可在易发生褥疮的部位(如骶尾部、髂前上棘、足跟部等部位)给予安普贴保护膜或康惠尔减压敷料贴保护受压部位，也可以使用软枕、海棉垫、水垫等将身体容易受压的部位托起，不能使用气垫圈，因其会使圈内皮肤血液循环不良，反而易使中心区呈淤血状态[6]。养成每班床边交接患者皮肤情况的习惯，每班检查患者皮肤颜色，以确定有无肤色改变，以便早期处理。如果出现皮肤变红或其他异常，而且30 min内不能恢复，就应该高度重视，并采取适当的减压措施。
3.3 饮食护理 1930年Cuthberson提出机体受到损伤后蛋白质分解和氯丢失量增加，蛋白质储备减少[7]。患病后机体出现一系列内分泌及代谢改变，导致机体内物质的高度消耗。营养不足可延迟创面愈合，降低免疫力。肌张力等。应依据不同患者病情特点配合合理的匀浆饮食，由牛奶、米汤、鸡蛋、馒头、肉类、蔬菜等食物蒸熟后搅拌制成，再按比例加入体积小、能量高、易消化的要素饮食。不能自行进食者予鼻饲，鼻饲时注意输入速度，一般150 ml/h，以免发生腹泻、呕吐或潴留等不良反应。同时配合使用静脉营养，保证蛋白质、糖、脂肪、维生素及微量元素的合理供给。
3.4 水肿护理 肿瘤晚期合并多脏器衰竭、低蛋白血症时，高度水肿的皮肤加大了护理难度。老年人阴囊水肿的发生率较高，与老年人机体功能减退、肌肉及皮肤弹性差、皮下脂肪少有关。护理时要注意保持阴囊皮肤清洁干燥，每日早晚用温水清洗局部，干燥后涂抹滑石粉，有粪便、尿液浸渍时随时清洗。
3.5 大小便管理 患者大小便失禁，难以管理。留置尿管易引起尿路感染，要每天清洗会阴、消毒尿道口2次，为防止使用便盆时易刮伤患者皮肤，不建议使用便盆。对于排便异常的患者，立即采取侧卧位，左右侧交替，侧卧位能达到局部通风，便于观察和及时处理患者排便的目的，在处理大便时，避免用卫生纸干擦，要求用温水擦洗，洗后冬季用烤灯烘干，夏季用氧气吹干，再用10%鞣酸软膏涂抹肛周皮肤，以柔软、吸水性强大卫生纸折叠成20 cm×15 cm的长方形夹在患者两大腿间，每次翻身检查。
3.6 心理护理 患者入院后，要了解患者和患者家属褥疮防治知识的认知情况，根据患者和患者家属的认知情况，向患者和家属讲解褥疮预防的相关知识健康教育。理解、体贴患者心情，使患者感到放心，翻身时动作轻柔，在保证患者肢体功能位置的基础上，尽量满足患者的需求，以患者的舒适度为主。加强与患者家属的沟通，让患者家属了解病情发展的必然性，使患者家属熟悉保护皮肤及翻身的方法、注意事项，使患者家属能协助配合操作，并说明加强皮肤护理，减轻患者痛苦，让患者感到舒适，是目前患者最需要的。始终贯穿“以病人为中心”的整体护理观念，满足临终患者真正的需要，以提高其舒适度和生活质量为目的，使患者平静、安然地离去[8]。
3.7 健康指导 向患者和家属讲解褥疮预防的相关知识健康教育，包括褥疮的危险因素、营养支持原则、皮肤护理方法、体位的选择、特殊床垫及减压工具的选择、褥疮分期及促进创面愈合的护理措施等。加强营养，做好皮肤护理，促进血液循环、防止褥疮的发生。
参考文献
1 徐小兰.护理学基础，第3版.北京：高等教育出版社，2002，210.
2 张水兰，时红梅.压疮的护理进展.实用护理杂志，2002，18(2)：60-61.
3 张靖.运用人体力学预防压疮.实用护理杂志，1999，15(175):41-42.
4 杨卫兵，李宁.晚期癌症患者42例的临床症状及临终关怀.贵州药学，2003，27(2)：148-149.
5 林岩，镇艳.适时翻身替代定时翻身预防临终癌症患者压疮的探讨.护理学报，2007(1)：87-89.
6 李伟.压疮护理新进展.护士进修杂志，2001，16(1)：20-21.
7 魏先，龚敏.预防截瘫病人压疮的护理.中华护理杂志，2001，10(36)：784-785.
8 刘桂芬，谢桂珍.褥疮的防治进展.华夏医学，2005(5)：109-110