【摘要】 目的 探讨肝脏移植患者术后早期发生肺部感染的影响因素和护理对策。方法 通过对158例肝脏移植患者术前、术中及术后早期情况的回顾性分析，应用 SPSS 13.0软件统计包对所有信息进行多因素Logistic回归分析，研究与术后早期发生肺部感染有关的影响因素。结果 术后早期有64例患者发生肺部感染，发生率为40.51%;Logistic回归分析得到肝脏移植术后早期患者发生肺部感染的影响因素有术前肺功能、术中出血量、术后机械通气时间、术后精神症状、营养方式。结论 通过对术后早期肺部感染影响因素的分析，临床上根据肝移植患者个体的具体情况采取相应的针对性措施进行干预，可有效降低肝移植患者术后早期肺部感染的发生率。
【关键词】 肝移植;肺部感染;多因素分析;护理对策
[Abstract] Objective To analyze the potential high risk factors of early postoperative pulmonary infection in patients undergoing liver transplantation and nursing interventions.Methods Clinical data about 158 cases of patients' condition before， during and after liver transplantation were collected with retrospective study， and were performed with logistic regression analysis by means of SPSS 13.0 statistical software.Results Sixty-four patients suffered from early postoperative pulmonary infection and the incidence was 40.51%; There were five factors concerning postoperative pulmonary infection in patients undergoing liver transplantation， including preoperative pulmonary function， blood volume loss during operation， duration of mechanical ventilation after operation， postoperative psychiatric symptoms， and nutritional manner.Conclusion By way of analyzing the factors concerning early postoperative pulmonary infection in the patients undergoing liver transplantation and taking appropriately intervening measures， the incidence of early postoperative pulmonary infection can be effectively decreased.
[Key words] Liver transplantation;Pulmonary infection;Multiplicity;Nursing interventions
随着临床外科技术的进步和新型高效免疫抑制剂的开发、应用，肝脏移植目前已经成为治疗终末期肝脏疾病的唯一有效治疗手段。肝脏移植术后并发症包括早期肺部感染(Early postoperative pulmonary infection，EPPI)、血管性并发症(动、静脉栓塞等)以及胆道并发症(胆漏、胆汁淤积、胆道狭窄等)[1]。其中，EPPI是肝脏移植术后最常见的并发症，据统计，肝脏移植术后EPPI引起的病死率可高达36%～60% [2，3]。因此，了解引起EPPI的原因和发生机制，采取正确的预防措施，避免感染是提高肝移植患者生存率和改善预后的重要措施。本研究通过分析肝脏移植术后发生EPPI的相关因素，旨在为预防EPPI的发生及制定合理的护理干预措施提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年7月—2009年7月在我院行肝脏移植并有完整术后随访资料的158例患者，其中男 136例，女 22 例;年龄16～72岁，平均(49.8±12.5)岁。原发病类型：原发性肝癌合并肝硬化56例，肝硬化失代偿40例，原发性肝癌22例，慢性乙型重症肝炎36例，其他4例(包括Wilson病、原发性胆汁性肝硬化等)。肝移植手术方法：背驼式肝移植术 8例，其余 150例均为经典原位肝移植术。
1.2 EPPI诊断标准 发病时间：肝移植术后2周内;症状：发热(高于38.5℃)、咳嗽、咳痰、伴有或不伴有低氧血症及呼吸困难;体征：双肺或一侧肺可闻及干、湿啰音;X线胸片检查：肺纹理增粗、单侧或双侧出现部分或全肺实变，伴有或不伴有胸腔积液;实验室检查：血培养或痰培养出阳性细菌或真菌。有以上症状、体征或X线胸片检查或实验室检查结果即可诊断为肺部感染[4]。并以此标准将所有患者分为肺部感染组和未发生肺部感染组。
1.3 方法 通过阅读国内外文献[5～7]，列出15项可能的危险因素：X1-年龄、X2-性别、X3-原发病、X4-术前肝功能分级、X5-吸烟史、X6-术前肺功能、X7-供肝冷缺血时间、X8-手术时间、X9-无肝期时间、X10-术中出血量、X11-术后机械通气时间、X12-术后血肌酐变化率、X13-术后血尿素氮变化率、X14-术后精神症状、X15-术后凝血酶原时间变化率、X15-营养方式。
1.4 统计学处理 利用SPSS 13.0软件统计包对收集的数据资料进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，影响因素用Logistic回归分析和卡方检验进行分析，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 肝移植术后EPPI的发生及对生存的影响 (1)肝移植术后EPPI发生率和病死率：158例肝移植患者中，64例发生EPPI，发生率为40.51%。其中死亡6例，病死率9.4%。(2)肝移植术后EPPI对患者生存的影响：肝移植术后发生EPPI患者病死率(9.4%)较未发生EPPI患者病死率(2.1%)显著增加(P<0.05)。
2.2 发生肝移植术后EPPI影响因素的回归结果分析 以是否发生EPPI为因变量Y(Y=0，未发生EPPI;Y=1，发生EPPI)，以上述15项可能的危险因素为自变量，进行Logistic回归分析，经过多次拟合，最终得到的回归方程为Y= 0.824 X6 + 1.104 X10+1.269 X11+ 0.762X14-0.913X15-2.708，提示术前肺功能、术中出血量、术后机械通气时间、术后精神症状以及营养方式这5个方面是影响肝移植术后EPPI发生的相关因素。风险比(Risk ratio， RR)值分别为2.13、3.48、4.72、0.47及0.63。
3 讨论
3.1 危险因素分析及护理对策
3.1.1 术前肺功能状态对术后发生EPPI的影响 患者术前肺功能下降包括通气功能下降及换气功能下降是导致患者术后EPPI发生的重要因素之一。尤其术前有长期大量吸烟史或基础肺部疾病(肺炎、肺气肿、慢性支气管炎等)的患者，EPPI的发生率显著上升[5]。因此，护理上应注意嘱所有吸烟的患者戒烟，病情允许者术前可通过爬楼梯等适度锻炼提高肺活量;对于术前已患肺气肿、慢性支气管炎等患者嘱其注意避免着凉、预防感染;对于怀疑存在肺部感染的患者应即时通知责任医师，同时应留取痰液标本并行胸部X线检查，明确是否存在肺部感染，若有肺部感染应及时使用抗生素治疗，必要时行雾化吸入，待肺部感染控制后择期手术;术后对该类患者的EPPI实行重点预防和监测。
3.1.2 术中出血量对术后EPPI的影响 术中大量出血往往导致血容量降低、血压下降，一方面启动血液凝固级联反应，大量消耗机体凝血因子包括纤维蛋白原等，造成血液低凝、低血浆胶体渗透压状态，低凝状态又会进一步加重术中、术后创面的渗血，低血浆胶体渗透压状态促进血管内液体渗入肺间质，造成肺水肿;另一方面为了维持有效循环血容量，势必要加快补液及输血速度，亦加重肺间质水肿[8，9]。因此，术中出血也是导致肺部感染发生的重要因素之一。护理上应注意术中、术后严密观察患者凝血功能;合理补液，尤其注意及时提高患者胶体渗透压，并根据肺毛细血管楔压控制补液量及速度，合理应用血管活性药物，调整心前后负荷，尽可能减少肺间质水肿。
3.1.3 术后机械通气时间对术后发生EPPI的影响 既往的研究显示：术后呼吸机使用时间≥2天的患者发生肺炎的危险性为使用时间<2天患者的11.25倍[10]。我们的分析结果也表明：术后机械通气时间是导致术后肺部感染发生的最重要因素，其风险比最高(RR=4.72)。延长的机械通气时间促进肺部感染发生的原因包括：(1)长时间的机械通气，一方面通过机械作用直接损伤了上呼吸道，造成黏膜上皮细胞脱落、黏膜下组织出血、坏死，另一方面削弱了纤毛运动，因此降低了呼吸道黏膜的屏障功能。(2)机械通气抑制了患者的咳嗽反射，不利于痰液排出，造成局部小支气管及细支气管阻塞，形成肺局部微小感染灶，若不及时处理将最终导致肺部感染发生。(3)肝移植患者术后创伤应激及服用免疫抑制剂降低了机体抵抗力，使上呼吸道的常在细菌变为致病菌引发肺部感染。因此，机械通气期间护理上应严格吸痰操作，定时更换呼吸机管道，及时添加湿化器内冷蒸馏水，保证气管湿化，及时清除管道中的冷凝水，防止误吸，湿化器中的滤纸应及时更换[4];同时加强雾化吸入及吸痰治疗，以利于患者痰液排出;一旦患者清醒，血循环稳定，自主呼吸功能恢复，应逐渐脱机，尽早拔除气管插管;鼓励患者咳嗽排痰，定时翻身拍背，如痰液较黏稠不易咳出，予雾化吸入。
3.1.4 术后精神症状对术后发生EPPI的影响 肝移植术后精神状态异常造成术后早期肺部感染高发的原因包括：不能主动配合各项治疗及护理操作;嗜睡或昏迷患者失去了主动排痰的能力;无法对患者实施有效的雾化吸入操作，导致深部痰液黏稠，不易排出。因此，护理上应及时对患者的意识情况进行评估，做到及早发现，尽早处理;对于严重的精神症状异常患者要加强护理，防止坠床、误吸等;效果不明显的患者，早期采取气管切开，从而减少肺部感染的发生率。
3.2 保护因素分析及护理对策 肠内营养对术后发生EPPI的影响：肠内营养是保护因素对于预防肝移植术后早期肺部感染的发生有一定的预防作用。原因可能为肠内营养有助于胃肠道上皮功能维持，防止胃肠道细菌移位，减少肠道致病菌[11]。因此，在患者病情允许时，及时嘱其开始经口进食。
4 小结肝移植患者一般基础疾病较重，术前肺功能较差、术中大量出血、术后机械通气时间较长、术后精神症状异常的患者要加强护理措施，预防术后早期肺部感染的发生;同时术后加强肠内营养支持也可有效预防术后早期肺部感染的发生。
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