【摘要】 目的 探讨64层螺旋CT对识别易损斑块的临床价值。 方法 42例冠心病患者经64层螺旋CT检查共发现斑块88处，根据斑块CT值分为软斑块组(A组)、混合斑块组(B组)和钙化斑块组(C组)，了解斑块的性质与急性冠脉综合征(ACS)的关系。 结果 不同性质的斑块在ACS中的分布不同，其中软斑块组为ACS的比例较其他2组高(P<0.05)。但列联系数为0.38，相关性不高。 结论 冠心病患者经64层螺旋CT检出软斑块者提示为ACS可能。
【关键词】 急性冠状动脉综合征; 体层摄影术，螺旋计算机
近年来研究表明，易损斑块的破裂是导致发生急性冠脉综合征的最重要始动环节，因而对易损斑块的早期识别及干预治疗显得尤为重要。本文通过探讨不同性质的斑块与急性冠脉综合征之间(ACS)的关系，来评价64层螺旋CT对识别易损斑块的临床诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年6月～2009年6月经64层螺旋CT冠脉成像检查考虑为冠心病并于2周内行冠脉造影确诊的患者42例，其中ACS患者25例，非ACS患者17例。所有入选患者均排除碘过敏史、起搏器植入或人工瓣膜置换病史、严重心肺功能不全、肾功能不全、急性心梗1周内、严重的心律失常。
1.2 检查方法 酌情应用倍他乐克将受检者心率控制在70次/min以下，且无严重的心律不齐。应用SIEMENS SOMATOM Sensation 64层螺旋CT进行扫描及工作站进行图像后处理。首先采用前瞻性心电门控序列进行冠脉平扫，再经肘静脉以3.5～5 ml/min的流速注入碘帕醇75～100 ml，采用团注跟踪触发增强扫描。将扫描数据传送至工作站，采用回顾性心电门控采集数据进行三维重建。主要应用容积重建(VRT)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)等方法并以随机携带的Circulation软件分析。42例患者共检出冠脉内斑块88处[1]，依据CT值<50 Hu、50～119 Hu、>119 Hu分为3组：软斑块组(A组)、混合斑块组(B组)和钙化斑块组(C组)。
1.3 统计学方法 应用SPSS10.0软件包进行统计学分析。计数资料应用χ2检验并做关联性分析。
2 结果
2.1 冠脉内斑块性质与ACS的关系 检出的88处斑块中，软斑块48处、混合斑块15处、钙化斑块25处，不同性质的斑块在急性冠脉综合征和非急性冠脉综合征中的分布是不同的(P<0.005)。经组间两两比较，与混合斑块和钙化斑块相比软斑块更多的分布在急性冠脉综合征中，差异有统计学意义(χ2=14.96，P<0.05)，见表1。表1 88处不同性质的斑块与是否为ACS的关系
2.2 冠脉内斑块性质与ACS的关联程度 计算出Pearson列达到中和胃酸、维持消化道黏膜细胞结构与功能的完整性，增强消化道机械屏障、化学屏障、生物屏障的免疫屏障之功能，防止细菌移位，改善患者免疫状况及预防应激性溃疡之作用。(2)能够降低创伤后的高代谢反应，减少内脏蛋白质过量消耗，营养物质经门静脉系统吸收后输送至肝组织内，使其代谢更加符合生理要求，有利于肝脏蛋白质的合成和代谢调节。(3)预防电解质紊乱，降低消化道黏膜之通透性及减缓肠绒毛萎缩，刺激消化液和消化道激素分泌，促进胃肠蠕动，减少手术后相关并发症的发生。本组研究发现重型颅脑损伤早期肠内营养可提高血红蛋白、血浆白蛋白，对血糖影响不大，降低负氮平衡，明显改善患者的营养状况。肠内营养制剂具有价格低廉、使用简便、符合人体生理要求等优点，但关联程度并不高。
3 讨论
冠状动脉粥样硬化性心脏病是人类主要死亡原因之一，且发病率呈逐年上升趋势，其中急性冠脉综合征是导致冠心病人发生不良预后及猝死的主要原因。易损斑块破裂继发冠脉内血栓形成是ACS发病的主要原因，易损斑块的病理特征已明确：薄的偏心性纤维帽、大的脂质核心、大量的炎症细胞浸润、细胞外基质及平滑肌细胞减少。如何能早期识别易损斑块无疑对冠心病的危险性评估及防治心血管事件的发生有重要意义。选择性冠状动脉造影至今仍是诊断冠心病的“金标准”，但对于易损斑块的诊断和识别仅仅依靠影像学的形态特征这一间接征象，敏感性和特异性均不高。血管内超声(IVUS)是今年发展起来的一项新技术，其与病理研究表明两者对斑块的检测有很好的相关性，用IVUS来评价斑块的稳定性，其敏感性及特异性分别为81.4%和75.0%[2]，被认为是识别易损斑块的可靠手段。但IVUS为有创性检查且费用昂贵，难以在中小医院普及。
近年随着64层螺旋CT的迅速发展和普及，具备更高的空间、时间分辨率，为冠脉斑块的无创影像学检查展现了美好的前景。64层螺旋CT冠脉成像不仅可以显示冠状动脉管腔狭窄的情况，同时还可以显示冠状动脉管壁的结构。根据CT值把粥样斑块成分分为软斑块、混合斑块和钙化斑块对易损斑块的诊断有一定价值。Schoenhagen等[3]报道了MSCT和IVUS在诊断斑块的存在、钙化程度、分布、管腔重塑方面都有很好的相关性(相关系数0.9)。毛定飚等[4]选用新鲜尸体心脏标本进行冠状动脉粥样斑块的多层CT与病理的对照研究提示脂质丰富斑块的CT值明显低于纤维丰富的斑块，MSCT能可靠的将两者区别开来。杨志明等[5]对表现为稳定型心绞痛患者和急性冠脉综合征患者进行MSCT冠状动脉成像和高敏CRP测定研究认为MSCT结合高敏CRP检测对冠状动脉斑块稳定性的判别有一定临床价值。本研究也发现与混合斑块及钙化斑块相比，64层螺旋CT检测为软斑块的更多的分布在ACS组中，提示冠脉内软斑块的患者临床上表现为ACS的可能性较大，但两者之间的关联程度不高。
由于MSCT的空间分辨率的限制，在非钙化斑块的显示受斑块和血管大小的限制。在评价875个冠脉节段的一项大样本MSCT研究中，CTA对低回声、高回声和钙化斑块显示的敏感度分别为78%、78%和95%，特异度为92%[6]。MSCT能为无创性评价冠脉内斑块的成分提供有价值的信息，由于MSCT目前只能通过测量CT值的方法来判断斑块的主要成分，并不能细致的观察斑块的脂核大小、纤维帽的厚度，且受空间分辨率的限制及部分容积效应的影响，这些决定了MSCT在帮助识别易损斑块上有一定的局限性。未来CT的空间分辨率提高也许有助于克服这些限度。
参考文献
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[2] 陈纪言，余丹青，周颖玲，等.冠状动脉不稳定斑块的血管内超声影像分析[J].中华超声影像学杂志，2003 ， 12(12):713715.
[3] Schoenhagen P，Tuzcu EM，Stillman AE，et al.Noninvasive assessment of plaque morphology and remodeling in mildly stenotic coronary segments: comparison of 16slice computed tomography and intravascular ultrasound[J].Coron Artery Dis， 2003， 14(6):459462.
[4] 毛定飚，朱 毅，陆孝禹，等.冠状动脉粥样斑块的多层螺旋CT与病理的对照研究[J].放射学实践，2005，20(3):202204.
[5] 杨志明，李海文，李占海，等.血清高敏C反应蛋白与冠状动脉斑块性质的关系及其临床意义[J].中国心血管杂志，2006，11(5):338341.
[6] 胡大一，马长生.心脏病学实践2009[M].北京：人民卫生出版社，2009:36.