【摘要】 目的 分析和总结腹部手术后腹腔再次出血的原因、诊断及治疗策略。方法 回顾性分析我科2005年1月～2009年10月9例腹部手术后再出血的临床资料。结果 9例腹部手术后再出血病例中因合并凝血功能障碍者4例，因术中操作不当所致者5例，其中2例合并凝血功能障碍者保守治疗成功，其余7例均手术治疗。结论 腹部手术后再出血是腹部手术后最严重的并发症之一，术前严格掌握手术禁忌证，术中认真仔细操作，术后发生出血时及时准确的诊断和治疗是预防和处理术后再出血的关键。
【关键词】 手术后再出血; 诊断; 治疗
【Abstract】 Objective To analyze and summarize the causes， diagnosis and treatment principles with rehemorrhage following abdominal surgery.Methods Retrospective analysis was conducted concerning clinical data of 9 patients who were admitted in our department from January 2005 to October 2009. All the cases suffered from bleeding after abdominal operation.Results Of all the 9 cases of hemorrhage after abdominal surgery， 4 were attributed to the merger of coagulation dysfunction. 5 were caused by improper operation， of which 2 were handled with conservative treatment of coagulation dysfunction and proved to be successful. The remaining 7 cases were treated with surgical operation.Conclusion Rehemorrhage after abdominal surgery is the most serious postoperative complications. The keys to its prevention and postoperative management consist in keeping alert against preoperative contrain indication， operating in a scrupulous way and rendering a timely and accurate diagnosis and treatment when the bleeding occurs.
【Key words】 Bleeding after surgery; Diagnosis; Treatment
腹部手术后再出血是腹部手术后最严重的并发症之一，随着医疗技术和手术技巧的不断提高，手术后再出血也在逐渐减少，但是由于不论何种原因引起的出血，常可导致患者出 现失血性休克甚至死亡。因此，术前准备完善，严格掌握手术适应证和禁忌证，术中认真进行手术操作，术后仔细观察患者生命体征变化，及时作出正确的判断和治疗，可以有效减少患者出现术后出血，挽救患者生命。本文重点讨论了腹部手术后再出血原因及术后诊断及治疗中的经验教训，旨在提高对合理的治疗方案预防出血均十分重要[4]，目前对EVB治疗的主要方法有内科药物治疗、内镜治疗、介入治疗和外科手术治疗等等[5]。内镜治疗包括EVL、硬化剂(EVS)或组织粘合剂注射治疗。EVL是对食管下段曲张静脉逐一结扎，使其缺血狭窄、静脉闭塞，增加静脉周围纤维覆盖，从而使曲张静脉消失达到止血的目的，它能阻断胃左静脉、奇静脉、腔静脉等侧枝，从而使肝血流量增加，以控制和预防EV。在紧急止血时，由于寻找合适的曲张静脉结扎处较为困难，因此本法主要用于出血后择期治疗。其操作简便，术后恢复快，并发症少。本组套扎患者术后大多有不同程度的胸骨后疼痛、吞咽困难、咽部不适等症状，但均可耐受，2～3 d后逐渐缓解，无须特殊处理，亦未出现严重并发症，但EVL结扎的是局部曲张静脉，对食管周围黏膜下的侧枝循环无作用，EVL结扎血管不能充分阻断连接食管周围的侧枝静脉，随着门脉高压持续存在，这些侧枝可导致已结扎消失的静脉曲张复发。因此，EVL治疗后应长期跟踪随诊是必要的，它能尽早的观察到再生的曲张静脉，采取反复套扎等治疗措施，可防止再出血的发生。该病的诊治水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组9例为我院2005年1月～2009年10月腹部手术后再出血病例，其中男5例，女4例，平均年龄49岁。3例肝功能不全合并凝血功能障碍者，术前给予一定的保肝对症治疗，凝血功能均有所改善，但术后仍有再出血发生。3例患者因急性阑尾炎手术后再出血，其中1例术前检查活化部分凝血酶原时间(APTT)略有延长，术后2次腹腔出血再手术，后查凝血VⅢ因子缺乏，诊断血友病，另1例因术后并发肠梗阻发现降结肠狭窄，再次行降结肠切除手术时误致脾下极梗死，引起再出血并感染，1例阑尾系膜残端渗血。其余1例因胰头癌行胰十二指肠术后网膜残端渗血，1例因贲门癌术后吻合口出血，1例因胃癌侵犯肝脏行胃癌姑息性切除术后肝脏创面渗血。
1.2 术后表现 8例再出血均发生在术后3 d内，1例血友病患者第1次腹腔出血在术后第2天，而第2次腹腔出血发生在术后13 d。主要表现为腹腔引流管内短期有大量血性液流出，无引流管者均经腹穿证实有不凝血，部分患者同时伴有心率增快和血压下降及口干、胸闷、腹胀等表现。
1.3 治疗结果 所有患者均首先采取保守治疗，包括给予禁食、输血、补液、多种止血药物、生长抑素等，其中2例肝功能不全者保守治疗成功，7例症状无缓解而行再手术治疗。血友病患者分别两次出血再手术，转专科医院诊断明确后输注VⅢ因子治疗。除胰头癌患者因后期合并肺部感染死亡外，其他患者均痊愈出院。
2 讨论
术后并发症是不可避免的，如何降低手术后并发症发生率是外科医生一直努力的方向。在所有并发症当中，术后腹腔出血危险性较高，原因多种多样，针对不同原因有时需采取不同治疗方案。当发生腹腔出血时，临床决策比较困难，尤其是否再次手术止血，常需治疗组或科室讨论决定，也是对外科医生业务能力和心理素质的重要考验。
2.1 术前准备 术前准备充分是防止术后出血的前提。术前严格掌握手术指征，尤其是对适应症和禁忌症的把握，不能有丝毫侥幸心理[1]。腹部疾病常见于恶性肿瘤、严重损伤或感染等患者中，大手术打击可诱发机体产生一系列的过度应激反应，导致血液凝固系统的改变，因此腹部手术后重症患者凝血系统被启动机体处于高凝、高黏稠度的易栓状态，也同时合并术后血小板和凝血因子被消耗、机体存在出血倾向。术前常规检查凝血指标，及时发现凝血功能障碍的有关疾病，积极治疗，尤其是尽量纠正出血危险因素，对预防术后出血具有重要作用。如上述3例合并肝功能不全患者，虽已给予保肝治疗，改善营养状态等处理，但患者一般状况及肝功能未回复到理想状态，是术后出血主要原因。而合并血友病患者，因既往无异常出血病史，故术前对轻度延长的APTT也未予重视。
2.2 术中仔细操作 术中正确操作是防止术后腹腔出血的最重要手段。不论何种手术，外科医生在手术操作时均应慎重。腹腔出血原因主要有以下几点：(1)操作不仔细，止血不彻底。特别在一些较小手术当中，部分创面认为压迫即可，少量渗血可以自行凝固止血，从而没能够彻底止血而致术后继续出血。如1例阑尾炎患者系膜残端渗血未能彻底止血而致术后出血。(2)部分手术部位处理不当。如上述贲门癌患者，医生过于信赖吻合器，未能在吻合口外包埋数针。另1例患者受肿瘤侵犯的肝创面也没有有效的缝扎或电凝止血。(3)动作粗暴。术中动作粗暴常常导致副损伤，而由于术者本人并不能认识到自己的缺点，因而往往在手术结束前的最后检查时也不能发现术野外的受损正常组织，导致术后出血时未能及时考虑到出血原因。如胰腺癌患者分离网膜操作粗暴，手术结束时也未仔细检查。(4)引流管留置不当。有效的胰腔引流即可减少手术并发症，也是外科医生观察判断术后腹腔内情况的主要手段。但引流管留置不当，也给患者带来不必要的伤害，使医生错误判断腹腔内情况。对于腹腔内创面和吻合口较多时，应注意引流管摆放位置和数量。如阑尾炎并降结肠狭窄患者，引流管未留置脾下极而未能有效引流。
2.3 术后出血诊断 术后常规监测生命体征[2]，包括脉率、血压、腹部体征、血红细胞计数、血红蛋白及血细胞压积等项的变化，通过化验可帮助分析有无腹腔出血和出血的程度，据血像变化，结合凝血酶原时间及纤维蛋白原等还可推测是否由于DIC或血液病出血。必要时，每30 min重复检查上述项目1次，观察这些指标的动态变化。注意腹腔引流管引流液的颜色和量，暗红色一般是积血或静脉出血，动脉出血多为鲜红色。怀疑腹腔出血者除腹膜刺激征外，一般都呈腹部逐渐膨隆，肠麻痹与移动性浊音阳性。B超检查易于发现腹内积血、积液。最直接、简单而较可靠的方法莫过于腹腔穿刺，抽出不凝血液可确诊为腹腔出血，但腹穿因操作不当或其它原因可出现假阳性与假阴性。严密动态观察病情是最基本但却是最重要的方法。外科医师必须高度重视和认真负责。在许多情况下，严密动态观察病情既可了解有无腹腔出血，又能估计有无活动性腹腔出血，而后者对于腹腔出血的处理特别是选择手术与否至关重要。血管造影是诊断和治疗术后腹腔出血的手段之一，但其敏感性和特异性均较低。血管造影对动脉出血的判断要明显优于静脉出血，而术后腹腔出血多继发于静脉出血，因此，准确判断出血严重程度和再手术时机可能比急于血管造影更重要。
2.4 术后出血处理 造成术后出血的原因很多，也比较复杂，因此在发生腹腔出血时，不能贸然行事。在腹腔出血的诊断及严重程度尚未明确之前，不能再次手术探查，而应当在保守治疗的同时尽可能查明出血原因，尤其在不能排除DIC、凝血机制障碍、肝功能障碍等原因所致的腹腔内广泛渗血时，更不能盲目手术。(1)一般处理[3]。当考虑有腹腔出血的可能或患者已有失血性休克的表现时，应迅速开放1～2条静脉，先输入乳酸林格氏液。开放静脉宜选择上肢或中心静脉，如经下肢静脉输液有可能经下腔静脉系统的出血点流失。胶体溶液也可应用，但量不宜过多，有明显失血表现时，及时给予输血是必要的，循环支持主要依靠补充血容量，忌用升压药物。腹腔内出血的患者，由于病情变化较大，在进行一般处理的同时，应密切观察生命体征的变化，及时给予相应的处理。(2)手术治疗[4]有以下情况时，应该积极再手术：开始即为大量出血，快速输血补液仍不能维持血压者;持续少量出血，24～48 h输血量超过2 000 ml以上者;经各种非手术治疗出血仍不能有效控制者。如患者情况危重，已处于休克状态，估计出血量很大，应在积极补充血容量的同时，行急诊手术探查。手术应采用原切口，进入腹腔后首先迅速吸净积血或用手掏出血块，探查出血的部位和原因，一般在血块积聚最多处为出血部位。在常规结扎、缝扎和电凝止血效果不佳时可试用热盐水纱布压迫配合可吸收止血材料填塞。如仍不理想，可以采用宫纱填塞止血，伤口敞开或全层缝合，3 d后拨出逐件宫纱。
总之，由于腹部手术后再出血原因比较多，临床表现复杂，其正确诊断和及时处理存在一定难度。总结我们的经验，认为术前积极纠正机体异常情况，术中正确操作，术后认真观察患者病情变化，发生出血时对其严重程度的准确判断和及时治疗是预防和处理本病的关键。
参考文献
[1] 栾秀霞，孟宪君.腹部手术患者凝血指标的观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2008，29(16):19361937.
[2] 詹文华.怎样判断腹腔有无出血[J].中国实用外科杂志，1997，17(7):390391.
[3] 段学宁.腹腔再出血的处理原则[J].中国实用外科杂志，1997，17(7):399400.
[4] 赵玉沛，郭俊超，张太平，等.胰十二指肠切除术后腹腔出血的诊断和治疗[J].中华普外科手术学杂志(电子版)，2009，3(1):381386.