非典型急性阑尾炎45例诊治体会

【摘要】 目的 探讨非典型急性阑尾炎的诊断与治疗方法。 方法 回顾分析我中心2000年1月～2010年8月以来共收治的45例非典型急性阑尾炎患者，汇总数据进行临床分析。 结果 31例术前诊断为腹痛原因待查，考虑为急性阑尾炎；14例术前考虑为其他急腹症；所有病例术后证实为非典型急性阑尾炎。 其中，单纯性阑尾炎15例、化脓性阑尾炎21例、坏疽性急性阑尾炎9例、；5例术后出现并发症。 结论 充分认识非典型急性阑尾炎的临床表现及发病机制，对于早期诊断、及时治疗此病有重要意义，同时对于难以确诊又不能排除阑尾炎的急腹症，应尽早剖腹探查。　　
【关键词】 非典型 阑尾炎 诊断 治疗
　　急性阑尾炎是普外科常见病，是最多见的急腹症。多数患者根据其典型的转移性右下腹疼痛症状，固定的右下腹压痛、反跳痛体征获得诊断与治疗。但对于非典型的急性阑尾炎，由于其病史、临床表现和体征都不典型，常常造成临床的误诊或漏诊，甚至造成严重的后果。我院2000年1月～2010年8月共诊治45例术后证实为急性阑尾炎的非典型病例，报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料 本组45例患者，男性25例，女20例；年龄5～70岁，平均32.4岁；发病时间1小时～5天，平均18小时。术前均有不同程度腹部疼痛症状，但无转移性右下腹痛。其中出现腹痛持续阵发性加剧38例，伴发热22例，伴恶心和呕吐17例，伴腹泻2例；查体时，全腹压痛及反跳痛24例，只有右侧腹部压痛16例。以下腹部压痛明显的有25例；血常规示白细胞升高的有41例。
　　1.2诊治 本组病例术前无肯定的急性阑尾炎诊断，31例术前诊断为腹痛原因待查，考虑为急性阑尾炎，14例术前考虑为其他急腹症，其中急性上消化道穿孔2例、卵巢囊肿蒂扭转1例、急性胆囊炎6例、宫外孕2例、急性肠梗阻3例。入院后即予输液、抗炎、降温等治疗，密切观察病情，观察无明显好转或症状加重即行剖腹探查术；30例采用硬膜外麻醉，15例采用腰麻和硬膜外联合麻醉。2例经腹正中探查切口，31例采用麦氏点切口，12例采用压痛点一侧的腹直肌旁切口；所有病例术中均证实为非典型急性阑尾炎行阑尾切除术，对于其中的11例阑尾周边渗出明显的病例，加硅胶管腹腔引流；术后病理示：化脓性阑尾炎21例、坏疽性急性阑尾炎9例、单纯性阑尾炎15例。术后常规抗炎，对症、支持治疗，腹腔引流管均在术后2～3 天予以拔除。
　　2 结果
　　5例术后出现并发症，主要并发症是手术切口感染3例，继发盆腔脓肿2例，全部病例均治愈出院。术后住院时间5～21 d，平均住院时间约7.4 d。 　　3 讨论
　　临床上急性阑尾炎的典型症状为转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐、发热、麦氏点压痛及反跳痛，占发病总数的70％左右，而症状和体征不典型的占30%左右，容易造成误诊，其中大部分为临床特殊类型的阑尾炎，如儿童、老年人、孕妇或异位阑尾〔1〕。本组病例均无典型的症状和体征，其中分别被误诊为急性上消化道穿孔、卵巢囊肿蒂扭转、急性胆囊炎、宫外孕和急性肠梗阻。分析误诊的原因，可能与阑尾炎发生机制有关：从胃到结肠脾区全部肠管所发出的向心性传导均经过腹腔神经丛腹腔神经节传到中枢。早期阑尾炎症刺激，造成肠道平滑肌痉挛引起收缩，产生疼痛刺激腹腔神经丛，使患者产生上腹或脐周痛，当炎症进一步发展，刺激病灶所在的肠系膜及壁层腹膜时疼痛才局限于右下腹〔2〕。因此，上腹部疾病均可使相应的胃肠道平滑肌痉挛，影响腹腔神经丛腹腔神经节到中枢的传导，引起上腹或脐周疼痛。儿童90%是急性阑尾炎就是非特异性腹痛[3]。婴幼儿盲肠相对游离，体征弥散，大网膜短而薄，局限炎症能力差，一旦穿孔，扩散成弥漫性腹膜炎可能大，加上腹膜吸收能力强，可出现严重的中毒症状，加之小孩体检不配合，容易误诊 。老年患者因脏器不断退化，阑尾动脉硬化，组织供血相对减少易发生缺血坏死穿孔。加之老年人对疼痛的反应能力低，常为临床表现轻而病理表现重。女性因特殊的生殖解剖系统位置，宫外孕及卵巢囊肿蒂扭转不易与阑尾炎鉴别，特别在早期停经时间不长，尿MT试验未呈强阳性的时候。孕妇由于子宫增大，阑尾位置上移，腹壁提高，炎症阑尾刺激不到壁层腹膜故体征不明显，加上大网膜难以包裹，炎症易扩散，而形成早产、流产[4]。非典型急性阑尾炎，因缺乏典型临床症状，早期血常规 白细胞升高不明显，难以与非炎症的腹腔内疾病相鉴别。近年来，随着超声技术特别是高分辨实时超声技术的发展，对诊断和鉴别急性阑尾炎有较高的准确性。有报道：超声对急性阑尾炎的诊断敏感性可达80%-90％，特异性在90％以上，准确性为90％[5]。在临床上，因症状和体征不典型或没有特定的辅助检查而难于确诊时，应积极主动对病例进行临床评估。要做好临床评估必须认真详细了解病情，育龄妇女应仔细询问月经史，体检全面细致，不遗漏任何阳性体征，全面分析辅助检查结果。治疗方面，在未明确诊断之前，要慎用镇痛药，否则会掩盖患者的体征和症状而拖延诊治时间。因此，在尽可能明确诊断的情况下，我们应适当放宽手术指征；[1]如难以确诊又不能除外的急腹症，在密切观察患者症状无好转或加重时，尽早剖腹探查。
参 考 文 献
[1]徐可强，谈瑞芳，谢光文，等.非典型急性阑尾炎294例临床分析[J].实用医学杂志，2005，21(16)：1841-1842.
[2]许跃迁，王高林.急性阑尾炎误诊分析.中华临床医学研究杂志，2006，12(23)：3231-3232.
[3]黄一镗 主编.急诊医学[M] 北京学苑出版社 1998.69.
[4]廖天湖.非典型急性阑尾炎54例诊治体会，重庆医学 2006，14（35）：1304-1305.
[5]薛利芳.超声在诊断可疑急性阑尾炎中的作用.中国医学影像技术，2003，3：344-346.