手术中自动气压止血带应用失败原因及对策

【关键词】 骨科手术 自动气压止血带应用
　　自动气压止血带在骨科手术中应用广泛，它不但能减少手术视野的出血，方便术者的手术操作，缩短手术时间，为病人术后的康复提供有利条件，还能减少血资源的应用，减轻病人的经济负担。我院2008年1月～2009年1月应用气压止血带治疗512例骨科手术病人，出现了60例失败病例，延长了手术时间，并为病人的康复带来了许多不利因素，因此，笔者不断探讨失败原因，总结经验，制定了一系列护理措施，并获得了满意的效果，现报告如下。
　　1． 临床资料
　　2008年1月～2009年1月应用气压止血带治疗512例骨科手术病人，出现了60例失败病例，病人均为成年人。其中上肢手术10例，均采用臂丛神经阻滞麻醉；下肢手术50例，均采用硬膜外阻滞麻醉。失败原因中56例为止血带应用无效；3例为病人麻醉阻滞不全和强烈疼痛，难以忍受导致止血带不能继续使用；1例为患者出现止血带休克而导致不能继续使用[1]。
　　2. 失败原因
　　2.1自动气压止血带应用无效，导致手术中视野不清晰，出血量增多。
　　2.1.1止血带放置位置不正确，如止血带捆绑于前臂或小腿，因双骨之间动脉通过，止血带不能起到压迫动脉作用，使止血效果不完善；如止血带绑于肱骨下段或股骨下段，此处髁间骨节增粗，止血带不能较好压迫血管，使出血增多，则止血带应用失败。
　　2.1.2止血带捆绑方法不正确 止血带捆绑过松，充气时止血带向外膨胀成球形，使止血带未达到压迫血管的压力；止血带下保护布套过松或厚或不平整，使捆绑止血带时布套产生皱褶，影响止血带与血管紧密相贴，使压力分布不均匀；捆绑时未与肢体垂直，可能造成止血带滑脱变松或使压力分布不均匀而造成止血带失效；捆绑时用捆绑固定止血带松紧不一或太窄，造成止血带在充气后向较松膨出，使压迫血管的压力过低。
　　2.1.3止血带本身原因 橡皮止血带气囊或皮管破损、气囊或皮管龟裂老化、气囊或皮管连接处脱胶造成止血带漏气；橡皮止血带气囊内局部粘连，造成止血带压力分布不均匀，影响止血效果；止血带气囊长度不够，特别是较胖的病人，止血带未能绕肢体1圈，造成止血失败。
　　2.1.4自动压力仪损坏，造成显示压力与实际不符。
　　2.1.5自动气压止血带使用方法不正确 在止血带充气前未将肢体抬高，可使血管内血液在充气后淤积在血管内，影响止血效果。
　　2.1.6止血带充气方法不正确 充气时如缓慢充气到所需的压力，可能造成浅部静动脉血管已被阻断，而深部动脉未被阻断，当压力达到阻断深部动脉时已有大量血液淤积在静脉血管中，影响止血效果。2.1.7止血带充气压力不正确 通常充气压力上肢成人为40kPa，下肢成人为53.2～79.8kPa或超过80kPa[2，3]，但如不因人而异，每位病人都是这个压力，就可能造成充气压力过低或过高，影响止血效果。
　　2.2 自动气压止血带因病人难以忍受的疼痛导致不能继续使用
　　2.2.1止血带使用时间过长 止血带使用时间一般上肢为1h，下肢为1.5h，重新使用止血带间隔时间为10～15min，如超过时间，不但会增加病人的痛苦，还会因为肢体缺血时间过长造成肢体组织的坏死。
　　2.2.2止血带压力过高 压力过高不但会使肢体组织坏死，并且会使病人耐受止血带疼痛的时间缩短，压力的增高与疼痛成正比。
　　2.2.3止血带休克 止血带放松时速度过快，大量血流一下涌至先前被捆绑的肢体，致使全身有效循环血量锐减，出现“止血带休克”。
　　3. 护理对策
　　3.1加强业务培训 加强手术室人员对自动止血带使用的业务培训，使每一位手术室人员都明白自动气压止血带的使用方法及保养方法。 　　3.2在使用前认真检查自动气压止血带的性能 包括气囊及橡皮管是否有漏气，自动压力仪器是否完好，以及充放气效果等。在术前先将止血带充气至26.7kPa，看气囊充气是否完整，再轻轻挤压气囊，观察压力表的数值是否下降，避免止血带因老化慢性漏气。
　　3.3正确放置止血带的位置 上肢止血带应放置于上臂中上1/3处，下肢止血带应放置于股骨中上1/3处，尽量靠近大腿根部腹股股沟处，此处不但止血效果好，并且不易损伤神经。
　　3.4选用棉纸作为止血带的保护垫 棉纸较软，既能保护压迫处的皮肤，又能避免止血带与压迫血管处产生空隙，影响止血效果。
　　3.5正确选用止血带 止血带气囊长度应能缠绕肢体1周以上，而不仅仅只靠观察止血带外布套的长度来选用止血带，止血带的宽度也是要考虑的问题，在不影响手术的前提下尽量选择宽的止血带，减轻患者的止血带疼痛。
　　3.6正确捆绑止血带 捆绑止血带时要与肢体垂直，尽量选择肢体粗细一致的地方捆绑，并将止血带紧紧捆绑在肢体上，外面用绑带缠绕固定，缠绕时注意手法一致，绑带应宽于止血带。
　　3.7正确使用自动气压止血带 止血带使用前让术者先抬高患肢5min，并用手挤压肌肉驱血，以减少静脉淤血。也可用橡皮驱血带从肢体远端向近端缠绕驱血，效果更好。如为恶性肿瘤病人或感染病人只需抬高患肢即可；对于心功能代偿不全的病人抬腿和驱血都要缓慢，对双腿同时手术的病人更要谨慎，严格静脉回流量突然加大引起心力衰竭。
　　3.8 自动气压止血带充气压力及方法正确 充气压力避免过高，减轻病人痛苦和术后并发症，只要能压迫血管即可，最简单的方法就是上肢使用自动气压止血带时，根据上肢术前测量的血压，上肢压力高于收缩压4～6.7KPa，即为教合适的压力。下肢使用自动气压止血带时，测量肢体周径≤50cm者，以肢体周径作为个体充气值；肢体≤50cm者，充气压力为50kPa[4]。特别注意的是充气时要一下充到较高的压力，然后再调整到合适的压力，避免静脉淤血，影响止血带效果。
　　3.9 严格控自动气压制止血带使用时间 止血带使用后立即记时，巡回护士要主动向术者通报止血带时间，避免超时。如果反复使用，第一次间隔时间不得短于5～10min，以后逐渐增加间隔时间，缩短止血带使用时间，减少肢体缺氧时间和酸性物质的产生，减轻病人的痛苦。
　　3.10 自动气压止血带试用期间的观察 术中严密观察止血带压力表的变化，如发现压力不对要计时调整。并且严密观察病人生命体征的变化及病人对疼痛刺激的反应，疼痛发生是，可遵医嘱静注安定镇痛合剂，如还不缓解，可静注小剂量氯胺酮，用药期间注意观察心率、血压、血氧饱和度的变化。对于麻醉阻滞不全的病人，告诉麻醉医生及时地改用其他麻醉方式。
　　3.11 “止血带休克”的预防 术中放止血带时，要掌握一个“慢”字，逐渐使止血带压力降至零点，并适当加快静脉补液，以减少回心血量的突然减少引起的不良反映。
　　3.12 自动气压止血带的保管 手术结束后，止血带如有污迹应及时清洗、消毒，但避免高温消毒及热水清洗，以减缓橡胶物品的老化，止血带使用一段时间后要及时更换，并有专人定期检修压力仪，以保证止血带的正常使用。

参 考 文 献
[1]韩英，赵薇，张巍丽.肢体自动气压止血带的应用体会.沈阳医院学报，2006.5（4）：234.
[2]Estebe Jp.止血带袖带宽度与压力对止血带疼痛的影响.国外医学麻醉学与复苏分册，2001.22（1）：59.
[3]魏革，刘苏军.手术室护理学.北京：人民军医出版社，2002.97.
[4]李清梅，贝抗胜，邹金英等.下肢手术时气囊止血带充气压力研究.护士研究，2008，17（7）：767—768.