多钉经皮内固定治疗股骨颈骨折

股骨颈骨折常见于老年人，早期手术已被人们广泛接受，手术方式多样。现将我们自2000年以来应用多根空心螺钉经皮内固定术治疗的股骨颈骨折病人共35例体会，总结报告如下：
　　1 临床资料
　　1.1术前情况 35例中男21例，女14例，年龄43-81岁，平均年龄62岁，受伤后至治疗时间4小时-3天28例，4-10天7例，平均2.5天。右侧19例，左侧16例。伤因：摔伤24例，撞伤9例，坠伤2例。骨折部位：头下型8例，颈中型20例，基底型7例。按Garden分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型13例，Ⅲ型11例，Ⅳ型8例，合并伤5例，其中颅脑损伤保守治疗2例，脾破裂切除1例，肋骨骨折、尺桡骨折各1例，伴高血压、慢性支气管炎、冠心病3例。
　　1.2治疗方法 有骨折明显移位者先行胫骨结节牵引。手术在X线电视指导下进行，患侧髋部垫高6-8cm，牵引使骨折解剖复位或呈轻度移位，保持患肢外展45度、内旋15度位置固定，消毒铺巾，局麻下穿钉，常用直径6.5mm空心螺钉3-4根。以3根钉为例：沿股骨颈前面放1根3.2mm导针，使与股骨干呈135度位，X线电视辅助下使此导针接近位于股骨颈内侧皮质骨，在股骨外侧皮质骨中点，并与前面导针平行，用3.8mm钻头钻孔，在X线机下沿股骨颈内侧皮质骨轻轻击入导针，至股骨头软骨下皮质骨5mm以内，X线正位置显示此针位于股骨头略下方，侧位置显示此导针位于股骨头中部，再穿入另2根导针，X线正位置显示此2根导针位于股骨头中部略上方，侧位置显示其中1根导针略呈偏前位，另1根略呈偏后位，3根导针呈平行的三角形分布（若击入第4根导针，应对称分布于上方，4根导针呈平行的菱形分布），从穿入的导针测量每一空心螺钉所需的长度，依先下后上的顺序，沿导针旋入空心螺钉，同时收紧各螺钉，使骨折受均匀加压，以免发生股骨头倾斜和内翻成角，拔除导针，X线电视下再检查螺钉内固定的确切位置。术后患肢置于中立位软垫上，适当应用抗生素，术后第二天起行股四头肌收缩锻炼，被动小幅度伸屈髋、膝关节，3周左右可主动活动患肢，3-6个月骨折达到临床愈合，弃拐行走练习。
　　1.3治疗结果及随访 得到随访33例，失访2例，随访时间1-6年，平均3年2个月，术后4-6周骨折处有骨痂生长，3-6个月骨折愈合，平均4个月骨折愈合30例，其中1例内翻畸形愈合，遗留明显功能障碍，2例不愈合，1例股骨头坏死，3例术后2~3个月有轻度退针现象，2例皮肤针孔感染经换药治愈。
　　2 讨论
　　2.1简单实用原则 股骨颈骨折的手术方式多样，内固定方法较多，常见功能恢复良好，但不论何种内固定方法，不愈合甚至股骨头缺血坏死仍不少见。多钉经皮内固定治疗股骨颈骨折，手术操作简单，可减少手术失血，减少发生手术感染，减少手术的危险性，且疗效可靠。在对因各种原因不选择假体置换的股骨颈骨折，此法更实用。同时也极大的降低了治疗费用，病人也易于接受，在基层单位，该手术方法的可行性及在疗效保证上均具有重要意义。 　　2.2多钉内固定的实验基础与需要注意的问题 Springer E R用Knowles 螺钉和6.5mm松质骨螺钉3-4根作股骨颈骨折内固定试验，结果发现，用3根螺钉即可获得骨折的稳定固定，据Knowles螺钉完善内固定后行走3个月的模拟试验，结果发现，具有立即起床完全负重的足够支撑力量，直至骨折完全愈合[1]。螺钉内固定位置对保持骨折复位起重要作用，前端需穿至股骨头软骨下皮质骨，但不宜钻穿股骨头，否则将减弱支撑力，手术时应准确穿针，不宜反复多次进出，此对术后愈合过程中退钉现象的发生有重要影响，应同时旋紧螺钉，使骨折断端均匀受压，也使不规则的骨折面相互嵌入，碎裂骨折片塌陷，增加骨折接触面，有利于骨折的愈合，也避免了股骨头倾斜和内翻成角，减少不愈合和畸形愈合的发生。
　　2.3多钉内固定的位置分布 无论用3根或4根螺钉在股骨颈呈三角形或菱形内固定，各钉之间应呈平行，这样可增加内固定的稳定性和防止股骨头旋转，螺钉呈三角形或菱形分布，能适应不同体位作用于髋关节的各种应力。患者站立位，股骨颈下方螺钉系压缩力侧，外上方螺钉系张力侧，在坐位，后侧螺钉系压缩力侧，前方螺钉系张力侧。螺钉应与股骨干呈130-135度位固定，如果此角度超过140度，将出现在小粗隆或其平面下方作股骨外侧皮质骨钻孔，有可能发生粗隆下骨折[2]。
　　2.4关于复位的评价 骨折整复不良，将阻碍股骨头血液供给，并减弱内固定的稳定，骨折整复呈内翻位则稳定性差，呈外翻位则有利于增加骨折稳定性，但股骨头不宜过度外翻，应使小腿向中线内收，以改善外翻，有报告外翻超过20度，可增加缺血坏死的发生率[3]，股骨头的旋转也可极大的损伤残存血液供应，我们采用Garden的X线片对线指标法，力求使复位满意：在X线正位片，沿股骨头内侧小梁的中轴线和股骨干内侧皮质骨各划一线，两线正常相交为160度，在侧位片，沿股骨头和颈的中轴线各划一线，两线正常相交呈一直线，因此，无论正侧位片，复位满意的对线指标为160-180度。
　　2.5术后处理及预后有关的问题 近年来，对老年人髋部骨折康复的认识日益增加，大多认可手术要求患者尽早起床活动，使较迅速恢复至骨折前的生活方式，老年患者早期起床活动的主要原因是为了避免发生下肢深静脉栓塞等并发症，但内固定术后，尤其是老年人常有不同程度的骨质疏松，立即完全负重较容易发生内固定松动，影响骨折愈合，应按患者年龄和全身状况区别对待，作出不同处理。本组病例未见全身严重并发症，不愈合2例中1例出现股骨头缺血坏死，1例内翻畸形愈合，髋关节活动明显受限，分析原因可能与骨折移位严重，复位不理想，伤后至手术时间过长，过早下床活动，或未能有效髋关节锻炼等有关。我们建议术后3周开始做屈髋、膝的锻炼，此时软组织基本愈合，新生血管形成，侧支循环基本建立，过早活动可引起局部血管痉挛，反而加重组织水肿，推迟愈合过程，必要时也可术后适当牵引。活动应根据X线摄片检查骨折是否已临床愈合，至少不应少于3个月，开始下地活动时应先持双拐保护。
参 考 文 献
[1][2][3]马元璋，等.临床骨内固定学.安徽：安徽科技出版社，1999.