【关键词】上尿路结石;急性肾功能衰竭:输尿管镜技术;护理
上尿路结石极易堵塞输尿管造成肾后性梗阻，若双侧同时梗阻，或对侧肾脏存在严重疾病，容易导致急性肾功能衰竭，后者泌尿外科常见的急症， 患者病情危重，有较高死亡率，必需积极救治，解除输尿管梗阻，引流尿液，挽救肾功能。我院自2006年7月至2010年9月，收治的16例（20侧）上尿路结石并发急性肾功能衰竭患者采用急诊输尿管镜下钬激光碎石、输尿管放置双J管，严重患者辅助血液透析，复杂结石术后辅助体外冲击波碎石，实施完善护理，患者全部治愈出院。现将救治经验及护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料:本组16例，男11例，女5例;年龄16~72岁，平均35.8岁， 5侧输尿管结石，对侧肾缺如或无功能；5例双侧输尿管结石并双肾积水； 5侧输尿管结石合并对侧肾结石。16例BUN 12.2~355mmol/L，Cr 285~1220umol/L。4例合并高血压，2例合并糖尿病。
1.2治疗方法:所有病人经泌尿系B超、尿路平片等检查证实诊断。术前实验室检查和心电图、胸片等检查。降血压、降血糖至基本正常范围。血肌酐太高合并有电解质异常患者给予血液透析。所有患者采用持续硬膜外麻醉， 16例（20侧）患者均使用Wolf8/9.8输尿管硬镜及钬激光碎石或气压弹道碎石治疗，所有术侧输尿管均留置双J管和双腔气囊导尿管。术后监测生命体征，记录24小时出入水量，维持酸碱及水、电解质平衡，加强抗感染。
2护理体会
2.1一般护理:患者临床表现为发病急骤，常伴腰腹部疼痛，合并畏寒发热，食欲不振，迅速出现急性肾衰现象。护理人员应充分了解患者入院时的临床症状，遵循循证护理方法，认识患者病情的严重程度，制定出相应的周密护理计划，并准备好必要的抢救药品及器械。
告知患者及家属该病的特点，治疗方法及转归，是其做好想心理准备，增加战胜疾病的信心。介绍输尿管镜碎石的优点[1]，操作简单、损伤小、恢复快，并发症少，消除患者对手术的恐惧感。顺利接受手术治疗。
2.2预防感染:急性肾功能衰竭的患者抵抗力差，可以合并多种脏器的感染[2]。据统计，在继发感染中肺部感染占40%~77%，尿路感染占33%~89%。故护理上应给予患者相对隔离，减少病房人员流动，加强环境清洁卫生，可防止继发感染。常用福尔马林消毒桌面及地面。加强口腔护理及预防褥疮护理，每日翻身拍背数次，鼓励患者咳嗽，必要时给予雾化吸入，可防呼吸道感染。另外用1∶5000高锰酸钾溶液清洗外阴，保持外阴的清洁。
2.3各种管道和排石的护理
2.3.1常规更换导尿管引流袋，每天1次，及时排空引流袋，并保持引流袋位置低于支架管或导尿管，常置于床沿下10~20cm，防止引流液逆流造成感染，注意保持各管道的固定及通畅，防止翻身时牵拉或压迫引流管导致引流不畅。
2.3.2放置双J管后的护理: 手术放置双J管为内支架引流管，利于引流肾盂尿液，防止梗阻和继发感染，主动扩张输尿管促进碎石片的排出。但置管后输尿管蠕动明显减弱或消失，易有膀胱内尿液反流到肾内引起感染，护理上应注意，尽早取半卧体位，避免用力咳嗽，定时排空膀胱，必要时可持续留置导尿管7~10d，预防尿液反流。本组患者未发生此现象。
2.3.3准确记录24小时尿液:双侧输尿管结石或一侧输尿管结石对侧肾缺如或无功能以及双侧输尿管结石，及其容易造成无尿继肾功能衰竭，应注意观察尿液总量、颜色、比重、昼夜尿量比等，准确记录尿量，一般碎石后要特别观察血尿的颜色、量及持续时间，如血尿较重、持续时间较长，应报告医生随时给予止血等处理，本组患者血尿2~3天后消失，个别肾功能较差持续4~5天，给予2种以上止血药。
2.3.4排石观察:在结石粉碎、上尿路梗阻解除，患者肾功能及一般情况有所恢复， 拔除导尿管后，注意观察排石情况，嘱患者起床适当活动，并收集每次小便，观察尿液中有无结石排出，注意碎石大小及排石量，嘱患者多饮水，适当活动，促进结石下移排出体外。本组16例于手术后2周排尽结石达74%，3例患者较大结石碎片进入肾内配合体外冲击波碎石，于术后4周排尽结石。
3并发症的护理
3.1肾性脑病护理:由于患者肾功能衰竭，体内代谢性毒性物质作用于中枢神经系统，导致患者出现脑水肿为表现的一系列临床症状。本组1例患者入院后第2天出现精神症状:幻听，语无伦次，定向力障碍，行为异常，给予镇静治疗；护理上应注意设立专人24小时守护，并给患者加用床栏，使用约束带约束四肢，防止各种引流管被拔脱及跌伤。后经腔内镜治疗，解除梗阻及术前术后血透过渡，肾功能逐渐恢复后，上述症状逐渐消失。 3.2预防心衰及电解质紊乱:患者因上尿路梗阻导致少尿或无尿，引起体内水钠及代谢产物潴留以及非蛋白氮等毒素作用于心肌细胞，出现急性左心功能衰竭，表现气促、呼吸困难、咳血性泡沫痰，患者有濒临死亡感觉，出现此症状时应及时报告医生予以抢救，立即吸氧、强心、利尿，严密监测生命体征变化，准确记录24小时出入水量，严格控制入量。
3.3预治出血:由于毒素抑制血小板第3因子活性，降低血小板凝聚性，并使凝血酶原消耗及凝血活酶生成不良[3]，加上有些患者血透时应用肝素等原因，易造成皮下、消化道等部位的出血。本组有1例术后第2天，上厕所时晕倒， 发现排柏油样大便，诊断应激性溃疡，上消化道出血，，经及时抢救脱离危险。因此，在护理工作中，应密切观察患者有无出血现象，如皮下出血斑点、穿刺部位瘀斑等。护理上注意动作轻柔，保持床单平整，嘱患者进食软质、无刺激性食物。
3.4透析病人的护理：急性肾功能衰竭合并水电解质紊乱患者，手术耐受力差，术前需要进行血液透析，减少血尿素氮及血肌酐值，纠正酸碱平衡。做好宣教，透析时间的长短是与家人的理解和照顾分不开的， 注意心理沟通，提供舒适的治疗环境，让家属了解透析的必要性。必须观察穿刺点是否出血。血液透析常见并发症有：①低血压 血透中最常见的并发症，主要表现为头昏、乏力、恶心、呕吐，严重时出现面色苍白、呼吸困难，此时测血压收缩压小于90mmHg或血压与透析前相比平均动脉压下降30mmHg；②心律失常 并发心律失常在透析中亦较多见。主要原因有电解质紊乱、低血钾、血容量不足，低血压、严重贫血等。必须严密观察。
4出院指导
急性肾功能衰竭初部痊愈期间抵抗力仍低，容易诱发各种感染。回家后避免去人多的地方；多饮水，多排尿，起到生理性冲洗输尿管膀胱，达到利尿排石之效果；适当的活动可以促进排石。定期来医院复查肾功能继电解质，B超检查了解肾积水恢复情况。口服中药协助排石等等。叮嘱患者及家属患者体内留置的双J管必须按期来医院拔除，否则容易导致泌尿系感染、断管堵塞输尿管造成异物梗阻输尿管结石引起尿路急性梗阻，导致急性肾功能衰竭。以往多以开放性手术为主，病人手术损伤大、恢复慢、住院时间长，随着腔内泌尿外科技术的发展，与成熟，绝大部分输尿管结石可通过该方法解除梗阻和引流肾积液，从而达到最大程度挽救和恢复肾功能。循证护理使护理更准确，观察病情更仔细到位，减少并发症的发生，促进患者早日康复。
参考文献
[1]郑自群，刘凤莲，陈玉巧.人文关怀在输尿管镜钬激光碎石术中的具体体现[J].齐齐哈尔医学院学报.2010(9).1460-1461
[2]田萍.输尿管镜气压弹道碎石术围手术期的观察与护理[J]. 中国医药指南.2010，8(18)：166-168
[3]廖尚范，伊岱旭，吴用样等.经输尿管镜治疗输尿管结石梗阻导致的急性肾功能衰竭的临床研究[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）.2010，4(3)：57-58
[4]李艳华，刘亚红.输尿管结石气压弹道碎石的围术期护理[J].航空航天医药，2010(4).607-608