【关键词】循证护理；髋部骨折；护理
循证护理意为慎重准确和明智地应用当前所获得的最好研究数据，同时结合护理专业技能和多年临床经验，并考虑患者的价值和愿望，将三者完美的结合，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳的护理方法的实践[1]。其核心强调的是证据，在科学证据基础上制定护理方案，开展护理工作。髋部骨折为骨科临床上的一种常见损伤，患者康复时间长，易发生各种并发症，给患者和家属带来很大的痛苦。根据循证护理的要求，结合临床护理常见问题我们将循证护理应用于髋部骨折患者的临床实践中，取得了满意的效果，现报告如下。
1临床资料
2007年1月～2008年12月我科共收治髋部骨折患者58例，其中男27例，女31例，年龄52.3～79岁，平均年龄65.7岁，其中股骨颈骨折21例，转子间骨折37例。非手术治疗18例，手术治疗40例。有5例褥疮带入，有3例发生下肢肿胀明显。
2方法
将所有患者按循证护理方法进行观察护理，管床护士随时提出患者存在的问题，进行文献检索，查找护理实证，并对实证的真实性，可靠性和实用性进行审慎和讨论，将查找的实证与临床经验，理论知识相结合，制定护理措施并进行实施。
3循证护理的实践
3.1褥疮。①问题的提出。髋部骨折患者卧床时间较长，大部分为年老体弱患者，因疼痛而不愿意活动，有时导致褥疮发生。②循证支持。仔细分析引起褥疮的相关因素，然后查阅文献，根据报道[2]，当者皮肤受压，循环障碍，如果病床内温度和湿度升高得不到有效的控制，可因皮肤温度的升高而加快组织代谢，并对氧的需要量增加10％，同时压力在933kPa(1 mm Hg=0.133kPa)的持续24h可以引起不可逆的细胞变性。③护理干预。教会患者做收腹抬臀功能锻炼4～5次/d、5～10min/次；保持床清洁干燥、卧气垫床；每2 h翻身1次，避免局部受压。平卧使用棉圈、凉液垫，每2 h更换凉液垫1次，并注意观察局部红肿、温度、颜色及疼痛的变化情况。④效果。48h皮肤温降低，72h后骶尾部褥疮消失，皮肤温度正常，疼痛消失，其他患者未发生褥疮。
3.2患肢肿胀、疼痛:①问题的提出。髋部属于海绵骨质，血运好。骨折后出血多，肿胀疼痛明显，甚至出现瘀斑。治疗上通常静脉点滴20％的甘露醇或七叶皂甙钠。须5～7d才可进行手术。不仅增加了病人的负担和护理人员的工作量，也影响了病房的周转。②循证支持。我们查阅文献发现，冷疗可以使局部迅速降温，并可抑制组织胺等炎性物质释放。抑制微血管的通透性，减轻水肿，抑制高代谢。使局部温度降低到皮肤的痛阀之下，从而缓解肿胀疼痛[3]。③护理干预。对急性创伤（24～48h），患肢肿胀明显、疼痛，但末梢血液循环良好的病人进行冷敷，并进行皮肤牵引，鼓励患者加强股四头肌功能锻炼。4～5次/d、5～10min/次，并观察末梢血运情况。④效果。患肢两天后明显消肿，疼痛减轻，第三天即可手术。
3.3肺部感染:①问题的提出。由于骨折后长期卧床，不能坐起，卧床吃饭易误吸发生肺部感染。②循证支持。我们仔细分析了髋部骨折患者引起肺部感染的相关因素：咽部细菌定植和误吸；胃液pH值降低及细菌定植；病房的环境等。经查阅文献，卧床患者发生肺部感染率是10％[4]，而且是危及髋部骨折患者生命的主要并发症。③护理干预。每日按时应用抗生素，并注意无菌技术操作。加强病房管理，室内空气消毒，禁止患者吸烟，行雾化吸入并加强口腔护理。协助患者翻身叩背，嘱其深呼吸，做扩胸运动，鼓励患者咳嗽，尽量将痰液咳出。④效果。本组患者未发生肺部感染。
3.4泌尿系感染:①问题的提出。髋部骨折患者年龄大，骨折后害怕疼痛，怕坐便盆，不愿意多喝水，易引起泌尿系感染。②循证支持。卧床患者泌尿系感染发生率为6％～8％，留置尿管者更易发生[4]。美国疾控中心推荐实践原则是：尽量减少更换尿管的次数，以免发生尿路感染。导尿管只是在发生堵塞时才更换。因此，频繁地更换导尿管不但给患者带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度。以往的科研证实还提示导尿管发生堵塞的时间有差异。其中尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素：尿液pH＞6.8者发生堵塞的概率比pH＜6.7者高10倍。通过对留置导尿管患者尿液pH的动态监测，将留置尿管的患者分为高位堵塞类（pH＞6.8）和非堵塞类（pH＜6.7）。高危堵塞类患者更换尿管的最佳间隔时间2周，非堵塞类患者更换尿管的最佳间隔时间4周。③护理干预。鼓励患者多饮水，一般饮水在2000ml/d以上，通过对尿液pH值的动态监测，一般情况下患者留置导尿管的间隔时间为4周。对患者定时尿管夹闭，三到四小时放尿一次，训练膀胱反射及自主收缩功能，尿道口护理2次/d，预防尿路感染。④效果。本组患者发生泌尿系感染3例，经抗感染治疗及继续护理干预痊愈。 3.5深静脉血栓:①问题的提出:髋部骨折患者卧床时间长，年龄大，平时活动量少，体内脂肪堆积，术后易发生深静脉血栓。②循证支持:国内报道[5]外科术后发生深静脉血栓的发生率为26％，国外报道[6]下肢手术后深静脉血栓的发生率为40％～70％，我国深静脉血栓的发生率为47.7％。深静脉血栓的病因为静脉血流缓慢，血液高凝状态及静脉内膜损伤，前两者为主要原因，术后深静脉血栓的病因是综合性的，除手术创伤血液高凝状态、麻醉使血流缓慢、血液淤滞外，肥胖、输入库存血、血液粘稠度改变等，均是深静脉血栓的病因，术后由于疼痛，不能活动均为发病的高危因素。③护理干预。术后注意保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛，血液淤滞。术后不用止血药或尽量少用止血药。对有高危因素的患者尽量及早采取药物干预。术后给予低分子肝素钙针皮下注射2次/d。鼓励患者加强股四头肌及踝关节的屈伸运动。上、下午各锻炼1～2小时。通过被动运动及机械压迫等方法，改变血液淤滞状态，加强腓肠肌泵的作用，增加股静脉血流速度，以减少深静脉血栓发生的可能性[7]。避免进高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素的饮食，多饮水，保持大便通畅。注意观察下肢的肿胀、疼痛，观察皮肤的温度、颜色及末梢血运情况，注意及早发现深静脉血栓的形成。④效果。本组有2例患者发生下肢肿胀明显，及时给予抬高患肢，配合主动运动和被动运动等功能锻炼后，患者痊愈出院，其余患者未发生深静脉血栓。
4结果
58例患者住院期间无一例发生褥疮。3例留置导尿因前列腺增生留置尿管三周以上发生泌尿系感染，其余患者均顺利拔尿管排尿。有2例患者发生下肢肿胀明显，及时给予抬高患肢，配合主动运动及被动运动等功能锻炼后，患者痊愈出院。3例因年龄较大而既往有支气管炎病史及肺心病病史发生肺部炎性反应，经抗感染治疗及继续护理干预痊愈。
5讨论
传统护理是以个人经验为主，强调以理论为基础，以临床经验为指导。循证护理以客观证据为主，强调以临床经验为基础，以最佳证据为指导，将护理研究和护理实践有机结合，避免了护理工作的盲从性主观性，使护理活动有证可循，有据可依。随着社会进步，人类的发展，人们对自身生活质量的要求越来越高。通过循证，我们强化了预见性护理的意识，扩大了在骨折术后并发症的知识面，获得了切实可靠的实证，制度并落实了护理计划，在缩短住院时间，提高人们的健康水平、生活质量方面取得良好的效果，降低了髋部骨折并发症的发生。循证护理的开展，为临床护理工作提供了一种全新的理性思维模式，改变了经验式、直觉式的护理方法，使护理实践有据可查、有证可循，增加了护理工作的严谨性和科学性。
参考文献
[1]张宏，朱光君．循证护理研究进展．国外医学·护理学分册[J]，2002，21(4)：154-156
[2]铃木美子，陈淑英．现代护理学[M]．上海：上海医科大学出版社，1992：775
[3]周秀华．急救护理学[M]．北京：人民卫生出版社，1995：328-388
[4]胥少汀，骨科手术后并发症的预防与处理[M].北京：人民卫生出版社，2002:5-8
[5]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，1992:437-438
[6]吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢静脉血栓形成.中国骨科杂志[J]，1999（3）：155-156
[7]冯静，余良宽，梁玲.循证护理在妇科肿瘤术后深静脉血栓预防中的应用.护士进修杂志[J]，2002，17（2）：135-136